紅斑狼瘡治療需引入目標(biāo)治療理念嗎？
天下太平
Lv.3
隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，慢性疾病的治療理念也在不斷演變。目標(biāo)治療和嚴(yán)密控制成為了新的治療趨勢，它們不僅應(yīng)用于心血管病、糖尿病等常見慢性疾病，還逐漸擴展到其他?？坪推渌膊☆I(lǐng)域。其中，目標(biāo)治療是一種治療理念，它為臨床治療提供了明確的方向和目標(biāo)。一旦疾病被確診，治療應(yīng)朝著完全緩解的目標(biāo)進行，即使無法達到完全緩解，也應(yīng)盡量控制在低度活動狀態(tài)，以防止疾病對機體的危害。這種治療理念被稱為“目標(biāo)治療”。
系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種慢性、不可治愈性疾病，具有獨特的異質(zhì)性。疾病的輕重緩急、患者的體質(zhì)狀況及其對藥物的敏感度和耐受性各不相同。因此，在SLE的治療中，目標(biāo)治療需要個體化地制定一個誘導(dǎo)治療的初始方案，并在隨訪中根據(jù)病人的治療反應(yīng)，評估和調(diào)整治療方案。
由于SLE的異質(zhì)性和病情的易變性遠超過其他疾病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA），SLE的“嚴(yán)密控制”計劃不能像RA一樣機械性地規(guī)定每月評估一次病情和每3個月調(diào)整一次治療方案。應(yīng)根據(jù)具體情況確定評估病情和調(diào)整治療的時間。例如，對于病情嚴(yán)重的患者，可能需要短期內(nèi)復(fù)查各項臨床和實驗室指標(biāo)；對于出院初期和門診初始治療的病人，第一個月通常需要每1~2周復(fù)診評估一次，以后每月復(fù)診評估一次；病情控制在低活動度以后，每3個月復(fù)診評估一次；病情緩解后如果沒有癥狀，可以每3~6個月復(fù)診評估一次。
以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)確定和調(diào)整治療方案是實施目標(biāo)治療的重要步驟。最佳的臨床研究證據(jù)、醫(yī)生的臨床經(jīng)驗與病人的現(xiàn)狀及需求應(yīng)有機地結(jié)合在一起。首先需要對個體病人進行疾病活動度、病情嚴(yán)重度和預(yù)后好壞的臨床評估。近十幾年來許多具有循證醫(yī)學(xué)意義的隨訪研究顯示，SLE預(yù)后不良的指征包括肺動脈高壓、肺間質(zhì)病變、消化道血管病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、狼瘡腎炎等。針對這些不良預(yù)后因素的治療策略應(yīng)在初始治療階段就予以重視。
治療SLE需要在對疾病進行評估的基礎(chǔ)上，個體化地制定一個誘導(dǎo)治療的初始方案。在初始方案實施初期，必須密切觀察治療反應(yīng)，包括療效和耐受程度，以調(diào)整到最合適該患者的藥物組合和劑量。例如，對于SLE合并中~重度肺動脈高壓患者，除了對癥使用肺動脈壓的降壓藥和適當(dāng)?shù)目鼓委熗猓匾氖菑娪辛Φ恼T導(dǎo)緩解治療：標(biāo)準(zhǔn)大劑量激素（每日潑尼松1mg/kg體重）和環(huán)磷酰胺的強化治療（靜脈注射環(huán)磷酰胺200mg，隔日1次，或600mg，每周 1次）。而對于輕~中度的SLE（只有皮疹、關(guān)節(jié)炎和輕度低補體血癥者），初始治療可能只需要：甲氨蝶呤15mg/wk，潑尼松10mg/d，羥氯喹400mg/d。
在隨訪治療中，根據(jù)病人的治療反應(yīng)，評估和調(diào)整治療方案是至關(guān)重要的。藥物治療的強度也應(yīng)隨之病情的好轉(zhuǎn)而逐漸降低。在疾病完全緩解之后，部分患者可以逐漸撤停激素、甚至停藥。然而停藥并不等于痊愈，即使停藥后仍需每3~6個月復(fù)查一次。若出現(xiàn)“亞臨床型的復(fù)發(fā)”，可能需要用些溫和的藥物控制。
激素是治療SLE的基礎(chǔ)藥物，但其作用主要是抗炎，緩解急性期的炎癥。因此激素的劑量要根據(jù)當(dāng)時炎癥反應(yīng)的激烈程度而定。例如，對于SLE合并的出血性肺泡炎、橫貫性脊髓炎、急性溶血性貧血、巨噬細(xì)胞活化綜合征等，往往需要大劑量激素沖擊療法；急進性狼瘡腎炎、癲癇大發(fā)作、腸系膜血管炎導(dǎo)致的急腹癥等等，通常需要較大劑量激素；狼瘡腎炎WHO-III型、IV型和V型者多數(shù)需要大劑量激素，每日潑尼松1mg/kg體重；狼瘡腎炎輕度蛋白尿（定性+~++）、明顯皮疹、漿膜炎等通常只需要中等劑量激素，每日潑尼松0、5mg/kg體重；如果只有輕度皮疹或關(guān)節(jié)炎，則只需要小劑量激素，潑尼松10mg/d。具體的激素用法需根據(jù)病人的具體情況和醫(yī)生的經(jīng)驗決定。
在SLE的治療中，激素是抗炎藥，免疫抑制劑是緩解病情藥。因此SLE的誘導(dǎo)治療不能過分依靠激素，而應(yīng)該立足于免疫抑制劑。其中靜脈注射環(huán)磷酰胺（IV-CTX）是治療重癥紅斑狼瘡的最有效的藥物之一。其給藥方法包括：200mg，隔日1次；400mg~600mg，每周1次；400mg~600mg，隔周1次（歐洲方案）；1000
