高尿酸血癥與尿酸結(jié)石：如何預(yù)防和治療？
一捅一個馬蜂窩
Lv.3
痛風(fēng)患者結(jié)石發(fā)病很常見，Gutman報道1394例痛風(fēng)患者中22%有排石史，84%的結(jié)石為純尿酸結(jié)石，其余為含鈣結(jié)石或鈣和尿酸混合結(jié)石。大量人群調(diào)查證明，尿酸結(jié)石與高尿酸血明顯相關(guān)，不管是否有痛風(fēng)癥狀。
一組調(diào)查人群，平均年齡58歲，血尿酸為416.5～476.0μmol/L(7～8 mg/dl)者，12.7%有腎結(jié)石；血尿酸水平為476.0～535.5 μmol/L(8～9 mg/dl)及大于535.5 μmol/L(9 mg/dl)者，結(jié)石發(fā)生率分別為22%和40%。痛風(fēng)患者常在形成結(jié)石很久以后才有關(guān)節(jié)癥狀。尿尿酸水平是一個重要因素。Yu和Gutman報道888例痛風(fēng)患者中，結(jié)石形成率為11%、21%、35%和50%，與之相對的尿尿酸水平分別為小于1.78 mmol/24h(300 mg/24h)、1.78～4.15 mmol/24h(300～699 mg/24h)、4.15～6.53 mmol/24h(700～1 100 mg/24h)和大于6.53 mmol/24h(1 100 mg/24h)。
盡管尿酸結(jié)石形成與高尿酸血或高尿酸尿明顯相關(guān)，但其他因素如環(huán)境因素亦起重要作用。以色列70%的痛風(fēng)患者有結(jié)石形成，推測與干熱氣候有關(guān)。所謂特發(fā)性尿酸結(jié)石患者常排泄酸性尿而有利于尿酸沉淀?；啬c造瘺術(shù)后患者因體液及礦物質(zhì)而排泄?jié)饪s的酸性尿，致尿酸結(jié)石形成的危險增加。
尿酸結(jié)石的流行病學(xué)特點包括四個方面：①尿酸結(jié)石是一個古老的疾病，早在埃及木乃伊中就已發(fā)現(xiàn)。另外，尿酸結(jié)石分布很廣，世界各地都有報道。②有結(jié)石高發(fā)區(qū)即尿酸結(jié)石區(qū)(uric acid stone belts)，如地中海地區(qū)。③結(jié)石形成部位轉(zhuǎn)移，過去是膀胱尿酸結(jié)石為主，而目前則以上尿路(腎和輸尿管)結(jié)石為主。這種部位改變同含鈣結(jié)石相類似，但機制不清。結(jié)石沒有形成地區(qū)的轉(zhuǎn)移。④尿酸結(jié)石發(fā)病率在同一地區(qū)和特殊的社會階層亦有波動，如與貴族痛風(fēng)有關(guān)的結(jié)石及戰(zhàn)后德國發(fā)病率升高。
尿酸結(jié)石形成的三個主要因素是持續(xù)性酸性尿、尿量不足和高尿酸血癥與高尿酸尿。
1. 持續(xù)性酸性尿：正常人尿pH不斷變化，尤其在白天，如餐后堿潮尿pH可達6.5以上。正常人全天尿中酸或氨的量有明顯變化，兩者代表酸的排泄。攝入酸性食物、環(huán)境變化或患有其他疾病如呼吸系統(tǒng)疾病、心臟病等可引起尿pH明顯變化。這些疾病可引起尿量減少和尿pH降低。尿酸結(jié)石患者的一個特點就是酸性尿，尿pH多低于6.0，常固定在5.0。低pH反映產(chǎn)酸食物例如蛋白質(zhì)過量。此外，低pH可發(fā)生在炎熱、干旱的氣候(同時伴有少尿)及引起腸液丟失的疾病如回腸造口術(shù)、結(jié)腸造口術(shù)和腹瀉。不過，大多數(shù)痛風(fēng)患者和特發(fā)性尿酸結(jié)石患者(血尿酸和尿尿酸正常)中，低尿pH的機制仍不清楚。
2. 尿量不足：尿酸結(jié)石患者尿量常較少，或因胃腸丟失而慢性脫水，或因職業(yè)原因而高溫作業(yè)，或居住地氣候炎熱等。已發(fā)現(xiàn)，在居住在干旱地區(qū)的患者因為脫水而增加尿酸結(jié)石發(fā)生率。
3. 高尿酸血癥與高尿酸尿：引起高尿酸尿的原因很多，如攝入嘌呤前體過多、內(nèi)源性尿酸合成增加及腎臟重吸收減少等。高尿酸尿分輕度或重度，暫時性或永久性，或發(fā)作性。暫時性高尿酸尿見于服用促尿酸排泄藥物(如丙磺舒、苯磺唑酮、水楊酸鹽、維生素C等)，這可導(dǎo)致結(jié)石形成。肥胖和酗酒也可引起過量嘌呤產(chǎn)生和高尿酸尿。發(fā)作性高尿酸尿可見于各種增加骨髓活動和核酸分解的血液疾病(如骨髓增殖和淋巴增殖疾病、多發(fā)性骨髓瘤、繼發(fā)性紅細胞增多癥、惡性貧血、某些血紅蛋白病、地中海貧血和其他血液疾病)。痛風(fēng)可分為兩大類：原發(fā)性和繼發(fā)性痛風(fēng)。1968年Gutman和Yu報道，原發(fā)性痛風(fēng)患者中22%、繼發(fā)性痛風(fēng)中42%有尿酸結(jié)石形成。
