纖支鏡輔助麻醉下氣管下段腺樣囊性癌切除手術(shù)：是否安全有效？
蘿卜吃兔子
Lv.5
在一位40歲男性的主氣管中發(fā)現(xiàn)了一個(gè)腺樣囊性癌。他最初沒有出現(xiàn)發(fā)熱、咯血、胸悶、胸痛、心悸、咽部異物感等典型癥狀，體重也未明顯下降。然而，他近日出現(xiàn)了夜間入睡困難，食欲正常，大小便正常。他的呼吸運(yùn)動(dòng)正常，雙上肺呼吸音粗糙，雙下肺可以聽到少許痰鳴音，而右下肺的呼吸音較弱。
在門診的胸片檢查中，發(fā)現(xiàn)他的右肺不張、右肺炎和右胸腔有少量積液。入院后，CT/MRI掃描顯示他的主氣管中有腫物，阻塞了約80%的管腔，且底部較窄。
通過纖維支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)在他的氣管下段有一個(gè)大約1cm的腫物，幾乎完全堵塞了氣管。腫物的表面光滑，血管網(wǎng)清晰，但有一小片狀糜爛。從腫物中取得的活檢標(biāo)本送去進(jìn)行病理和細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)果顯示為氣管腺樣囊性癌。細(xì)胞學(xué)檢查中未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。
肺功能測試顯示，他的用力肺活量為3.11L，一秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值為61%，這表明他的通氣功能輕度到中度受損。
針對患者的具體情況，麻醉醫(yī)生制定了以下個(gè)體化麻醉管理方案：
1. 取左側(cè)臥位，準(zhǔn)備在全身麻醉下進(jìn)行主氣管腺樣囊性癌切除及癌段氣管袖狀切除，并計(jì)劃行主氣管端端吻合。
2. 在纖維支氣管鏡的引導(dǎo)下進(jìn)行氣管插管，確保管尖位于腫物上方。
3. 開胸后迅速切除腫物，并將原導(dǎo)管送入左主支氣管進(jìn)行單肺通氣麻醉。如有必要，將在術(shù)野切開右主支氣管，加插氣管導(dǎo)管進(jìn)行噴射通氣。
4. 完成氣道重建后，將導(dǎo)管退至吻合口上方，恢復(fù)雙肺通氣直至手術(shù)結(jié)束。待患者完全清醒后拔除氣管導(dǎo)管。
5. 提供充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛，并保持患者頦胸位以減少氣管吻合口的張力。
手術(shù)按計(jì)劃進(jìn)行，采用咪達(dá)唑侖、異丙酚、芬太尼和維庫溴銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下完成氣管插管，并確保套囊壓力適當(dāng)。手術(shù)過程中使用瑞芬太尼和異丙酚維持麻醉，并間斷注射維庫溴銨以保持患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。
手術(shù)從開胸到腫瘤切除僅用了35分鐘。然而，在將氣管導(dǎo)管送入左主支氣管時(shí)遇到了一些困難，因此臨時(shí)將導(dǎo)管送入右主支氣管進(jìn)行單肺通氣。由于患者處于左側(cè)臥位和右側(cè)開胸狀態(tài)，導(dǎo)致通氣血流比失常，血氧飽和度最低時(shí)降至85%。
手術(shù)醫(yī)生迅速游離左肺根部，完全暴露隆突后，外科和麻醉科醫(yī)生密切配合，將氣管導(dǎo)管成功送入左主支氣管。套囊內(nèi)壓調(diào)整為30 cm H2O后，左肺單肺通氣得以恢復(fù)，血氧飽和度恢復(fù)正常。隨后進(jìn)行了主氣管殘端的修整和主氣管端端吻合。完成吻合后，將導(dǎo)管推至吻合口上方并恢復(fù)雙肺通氣。
在手術(shù)過程中，患者的左肺單肺通氣時(shí)間累計(jì)為50分鐘。手術(shù)歷時(shí)3小時(shí)10分鐘順利完成。術(shù)后進(jìn)行靜脈鎮(zhèn)痛治療，并保持患者于頦胸位接受呼吸機(jī)支持治療3小時(shí)。待患者清醒并能夠配合后拔除了氣管導(dǎo)管。
術(shù)后病理結(jié)果顯示腫瘤大小為2.7 cm×2.0 cm×1.8 cm，侵犯了整個(gè)氣管壁層。淋巴結(jié)均為慢性炎癥表現(xiàn)，兩端氣管切緣未見癌細(xì)胞殘留。由于癌細(xì)胞已侵犯整個(gè)氣管壁層，患者在術(shù)后接受了一個(gè)療程的加強(qiáng)放療。
術(shù)后20天進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)，距隆突1.5 cm處可見手術(shù)切口縫線殘留，周圍粘膜略顯潮紅，但管腔通暢無阻。術(shù)后25天患者痊愈出院。
