成人急性淋巴細(xì)胞白血病如何治療？緩解率可達(dá)到70％-90％
隔壁王學(xué)長
Lv.3
通過適當(dāng)?shù)恼T導(dǎo)治療，成人急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）完全緩解（CR）率可達(dá)到70％-90％，但復(fù)發(fā)率（RR）高，長期生存率僅為30％-40％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于兒童ALL的療效。異基因造血干細(xì)胞移植（allo-HSCT）目前已成為治療成人ALL最有效的方法之一，近年來無論在基礎(chǔ)研究還是在臨床應(yīng)用方面均取得了較大進(jìn)展。
1、成人ALL預(yù)后因素
成人ALL是一組異質(zhì)性很強的疾病，目前往往根據(jù)ALL的不同預(yù)后選擇個體化治療，這對于提高療效非常重要。目前比較公認(rèn)的成人ALL預(yù)后相關(guān)因素包括：診斷時年齡>35歲；白血病計數(shù)>30×109/L（B-ALL）或>100×109/L（T-ALL）；免疫分型為pro-B或early-T ALL；細(xì)胞遺傳學(xué)異常如t（9；22）/BCR/ABL（+），t（4；11）/ALL1-AF4（+），t（8;14）/MYC/IGH+，復(fù)雜核型，低亞二倍體/近三倍體等；微小殘留病變（MRD）在誘導(dǎo)治療后仍≥10-3或鞏固治療后≥10-4。具有一項以上不良因素的患者為高危組，反之則為標(biāo)危組。其中細(xì)胞和分子遺傳學(xué)異常以及MRD監(jiān)測是最有意義的預(yù)后因素?！ ?br />
2、Allo-HSCT治療成人ALL
成人ALL進(jìn)行allo-HSCT的具體時機和適應(yīng)癥并沒有完全確定。對于具有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者，大多認(rèn)為在CR1時即應(yīng)行allo-HSCT；低?；驑?biāo)?；颊逤R1是否應(yīng)該行HSCT，各家說法不一。Goldstone AH等（Blood 2008；111：1827）的研究顯示，CR1期的標(biāo)?；颊哌M(jìn)行allo-HSCT較化療或自體移植可獲得較大的益處，提示有相合同胞供者的患者在CR1時進(jìn)行allo-HSCT能發(fā)揮了最大潛能的GVL效應(yīng)，但對年齡偏大的高危患者來講，移植相關(guān)死亡率可能會抵消復(fù)發(fā)風(fēng)險的降低，影響總體生存。Cornelissen JJ 等（Blood 2009；113：1375）同樣證明，CR1期進(jìn)行allo-HSCT其5年EFS明顯高于化療/自體移植的患者（60％ 對42％）。通過危險因素分析發(fā)現(xiàn)，標(biāo)?；颊哌M(jìn)行allo-HSCT獲益更明顯，5年生存率可高達(dá)69％。多項大型的前瞻性試驗也得到類似結(jié)果，同胞供者allo-HSCT有較高的復(fù)發(fā)率而無關(guān)供者allo-HSCT有較高的TRM，兩者OS無明顯差異。HSCT前的治療強度，預(yù)處理方案，HSCT后免疫抑制劑的使用，以及各HSCT中心的條件和經(jīng)驗都可能影響移植預(yù)后。目前需要更大型的多中心協(xié)作來評價allo-HSCT作為一線治療的效果，主要是平衡allo-HSCT療效與移植前化療及預(yù)處理毒性的關(guān)系，以降低移植相關(guān)死亡率（TRM），并確定最佳的allo-HSCT時間。我們的研究結(jié)果顯示，ALL患者持續(xù)緩解約6個月進(jìn)行allo-HSCT可明顯提高長期生存率，延長化療時間可致移植相關(guān)死亡率（TRM）明顯增加（中華血液學(xué)雜志2004；25：87）。有研究報道，有合適供者的患者，一旦達(dá)到CR1，即應(yīng)開始allo-HSCT，多周期化療并不能減低移植后復(fù)發(fā)率，反而增加TRM。我們的研究結(jié)果與國外結(jié)果相似?！ ∧壳按蠖鄶?shù)研究贊同根據(jù)危險因素進(jìn)行allo-HSCT指征的選擇。2007年美國血液學(xué)年會給出了55歲以下成人ALL根據(jù)風(fēng)險分層進(jìn)行allo-HSCT的建議：10-3），≥CR2，或原發(fā)難治ALL患者，只要有HLA相合供者均推薦allo-HSCT。在一些研究中心，對所有的患者在CR1即進(jìn)行allo-HSCT 以提高治療效果。最近衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分析證明，在CR1進(jìn)行allo-HSCT具有較好的效價比?！ ?br />
3、影響移植療效的因素
3.1 預(yù)處理方案
對所有患者而言，采用含TBI的預(yù)處理方案者5年DFS率明顯優(yōu)于采用含馬利蘭的預(yù)處理方案者，但最佳TBI劑量仍不明確。我們的研究結(jié)果也證明了這一結(jié)論（中華血液學(xué)雜志2004；25：87）。VP16與TBI聯(lián)合的預(yù)處理方案具有良好的抗淋巴細(xì)胞白血病效果，采用該預(yù)處理方案治療成人ALL CR1患者allo-HSCT后3年DFS率達(dá)64％，復(fù)發(fā)率僅為12％[9]。Marks等[10]比較了 Cy-TBI和VP16-TBI預(yù)處理方案中不同TBI劑量對預(yù)后的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)預(yù)處理方案中TBI的劑量（13GY）對CR1期移植的ALL患者在TRM、DFS、OS以及RR方面均無顯著差異。但對于CR2期患者，采用VP16-TBI或者CY-TBI(>13Gy)的方案療效優(yōu)于CY-TBI
