早期肺癌的篩查（肖湘生）
考拉抱123
Lv.9
亂象叢生的肺癌結(jié)節(jié)處理
不肯診斷的影像科醫(yī)生
將肺癌結(jié)節(jié)與大量非肺癌結(jié)節(jié)區(qū)分，是肺癌篩查的關(guān)鍵。但是目前，體檢、篩查或門診發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)的處理方式，可以用一個(gè)“亂”字來(lái)概括，混亂的根源在放射科（影像科）！
無(wú)論是平片、CT甚至PET-CT發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，放射科常常不作肯定診斷，診斷報(bào)告的結(jié)論往往模棱兩可。僅寫肺結(jié)節(jié)而不寫性質(zhì)；或?qū)憺椋河疑戏谓Y(jié)節(jié)，請(qǐng)結(jié)合臨床；左上肺結(jié)節(jié)，建議隨訪；右下肺結(jié)節(jié)，惡性不除外；左下肺結(jié)節(jié)，良性可能性大……這樣的例子不勝枚舉。病人拿到這種報(bào)告，可能吃不下，睡不香，全家驚恐萬(wàn)狀，到處求醫(yī)問診，影響工作生活；這種模棱兩可的報(bào)告到了胸外科，多數(shù)胸外科醫(yī)生會(huì)主張積極手術(shù)。由于這種肺結(jié)節(jié)相當(dāng)多是根本不需要治療的良性結(jié)節(jié)，以致許多人白挨一刀。
放射科醫(yī)生為什么不肯定診斷呢？原因不外乎以下幾個(gè)：（1）規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。肺小結(jié)節(jié)鑒別診斷很難，誤診率很高，但中國(guó)醫(yī)生不能錯(cuò)，哪怕一百個(gè)錯(cuò)一個(gè)，就可能導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)賠償，甚至人身傷害，模棱兩可最安全；（2）減少虧本。要對(duì)肺小結(jié)節(jié)作出明確診斷，必須精細(xì)檢查，精準(zhǔn)作圖，全面精確分析，明顯增加資源和時(shí)間消耗，而上海CT平掃收費(fèi)僅170元/次，只能作最簡(jiǎn)單掃描，不可能作精準(zhǔn)檢查和診斷，模棱兩可最省事；（3）水平所限。多年來(lái)，中青年醫(yī)師的主要精力在玩老鼠、玩兔子、寫SCI論文，花在臨床上的時(shí)間有限，有這種精準(zhǔn)診斷水平的醫(yī)生越來(lái)越少了。
積極主張手術(shù)的胸外科醫(yī)生
胸外科醫(yī)生為什么會(huì)對(duì)沒有明確性質(zhì)的肺結(jié)節(jié)積極主張手術(shù)呢？原因十分復(fù)雜：（1）放射科沒有排除惡性，可以算作手術(shù)適應(yīng)癥；（2）雖然良性肺結(jié)節(jié)不應(yīng)該手術(shù)，但即使手術(shù)了目前還沒有人算作誤診，追究責(zé)任，病人甚至還得感謝他；（3）外科醫(yī)生評(píng)價(jià)指標(biāo)有偏頗，互相攀比，看誰(shuí)開得多；（4）可能還有經(jīng)濟(jì)效益。這種不明確性質(zhì)的報(bào)告到了內(nèi)科、腫瘤科、放療科醫(yī)生手里，還有誤作化療、放療的。
害怕放射線損傷的患者
拍片、CT和PET-CT都是利用X線成像，患者對(duì)X線損傷的恐懼來(lái)醫(yī)院檢查，導(dǎo)致早期肺癌拖到晚期，喪失治療機(jī)會(huì)。
X線是否會(huì)對(duì)人造成損傷呢？這取決于量的大小。少量的X線能診斷和治療疾病，造福人類，量大了會(huì)造成損傷。世界上幾乎一切事物都有雙重性，例如藥能治病，但所有的藥都有副作用，所謂“是藥三分毒”，也取決于量的大小，適量的藥能治病，量大了會(huì)中毒，量再大會(huì)死人。
那么多大量的射線有益，無(wú)害和有害呢？研究表明，一次照射100個(gè)毫西弗（mSv，射線劑量單位）對(duì)人不造成傷害；100-500 mSv雖然可能有傷害，但病人無(wú)癥狀；做一次放療大約2000 mSv，病人有反應(yīng)但停止治療可以恢復(fù)。做一次常規(guī)CT大約3-5 mSv，做一次低劑量CT，大約1 mSv，即使做一次PET-CT檢查全身大約只有20 mSv，就是說(shuō)做一次放療相當(dāng)于做700次CT，2000次低劑量CT，100次PET-CT。這說(shuō)明，用于診斷的射線劑量不會(huì)對(duì)人造成損傷，過分渲染射線傷害使病人不敢來(lái)檢查，會(huì)讓許多病人延誤甚至喪失治療機(jī)會(huì)，又會(huì)是一場(chǎng)災(zāi)難。
五花八門的篩查工具，CT最為有用
早期肺癌絕大多數(shù)沒有癥狀，一般需通過體檢或篩查發(fā)現(xiàn)。過去我們?cè)眯夭科狡榉伟?，結(jié)果是中晚期肺癌被查出來(lái)了，早期肺癌漏掉了。
CT廣泛應(yīng)用后，我們對(duì)CT和平片進(jìn)行了對(duì)照研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為磨玻璃樣結(jié)節(jié)的早期肺癌用胸片篩查會(huì)全部漏診，表現(xiàn)為軟組織結(jié)節(jié)的早期肺癌由于太小，用胸片檢查也有相當(dāng)部分漏診。所以，篩查早期肺癌只能用CT，不能再用平片。PET-CT查全身有許多優(yōu)點(diǎn)，但因?yàn)槟ゲＡ咏Y(jié)節(jié)（GGN）代謝常常不活躍，在僅查早期肺癌時(shí)與普通CT效果相似。
