痛風性關節(jié)炎中醫(yī)病機及診治探析
來源：醫(yī)學教育網(wǎng) |2011-01-04 13:39
【摘要】關于痛風性關節(jié)炎，脾運失調(diào)、內(nèi)生濕熱為其病因，腎蒸騰無力、濕濁排濁不暢為其病機，風、寒、濕、熱外邪誘發(fā)起病。治療應辨清濕熱，發(fā)作時清熱解毒、利濕泄?jié)?、化瘀通絡，緩解后健脾補腎。
【關鍵詞】痛風。中醫(yī)病機；脾、腎（中醫(yī)）。病理生理學；風邪、寒邪、濕邪、熱邪（中醫(yī)）。致病力
痛風性關節(jié)炎發(fā)作時關節(jié)紅腫熱痛，屬中醫(yī)熱痹范疇。然其又不完全與傳統(tǒng)痹證熱痹相合，辨治較為困難。如何用中醫(yī)理論揭示其發(fā)病機理及規(guī)律，提高臨床療效，是一個值得研究探討的新課題。蒙木榮教授潛心研究，不斷探索，對痛風性關節(jié)炎辨治獨具一格。筆者有幸跟從老師臨證學習，獲益良多。老師認為，臨證只有辨證不離其本，治療不泥古法，方能以理釋疑，以活應變。本文總結老師對痛風性關節(jié)炎的認識及治療經(jīng)驗，望其能構良方壽世。
1病因病機
1.1自出機杼，創(chuàng)脾運失調(diào)、內(nèi)生濕熱為病因痛風性關節(jié)炎發(fā)作時關節(jié)紅腫熱痛，屬中醫(yī)熱痹范疇。對于痹證的病因病機，傳統(tǒng)中醫(yī)十分強調(diào)風寒濕熱之外邪侵襲人體經(jīng)脈關節(jié)，致使經(jīng)脈關節(jié)氣血痹阻而發(fā)病。但結合臨床所見，不少痛風性關節(jié)炎患者因飲酒或進食肥甘厚味之品而發(fā)病，故老師對痛風的病因、病機質(zhì)疑，并提出內(nèi)濕致病及病變累及脾、腎、關節(jié)等部位的新觀點。
《內(nèi)經(jīng)》記載：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！逼⑽笧閭}疒稟之官，腐熟水谷，主運化、輸布水谷精微、升清降濁，為生化之源，五臟六腑、四肢百骸皆賴以養(yǎng)。若飲食不節(jié)，過食肥甘，嗜食厚味，或素體脾虛，嗜酒及肥甘厚味之品，致運化不及，水谷不化精微而滯留成濕，濕郁化熱，濕熱瘀阻關節(jié)經(jīng)脈，故形成痹證之潛在內(nèi)因?！端貑枴け哉摗氛撌霰宰C之因為“飲食居處，為其病本”即是此意。《景岳全書·卷三十一》曰：“有濕從內(nèi)生者，以水不化氣，陰不從陽而然也。由于脾胃之虧敗，其為證也，在肌表則為發(fā)熱，微惡寒，為自汗；在經(jīng)絡則為痹，為重，為筋骨疼痛，為腰痛不能轉側，為四肢痿軟酸痛?！弊汴柮魑附?jīng)起于鼻翼兩側，繞唇下行穿過膈肌，沿中線下行，扶臍兩旁，沿腹腔內(nèi)下行，沿大腿前外側、下肢脛骨前緣外側下行至足背，從足背沖陽穴分出，前行進入足大趾內(nèi)側端（隱白穴）交于足太陰脾經(jīng)。脾經(jīng)起于大趾內(nèi)側隱白，沿足背內(nèi)側赤白肉際上行，沿小腿至大腿內(nèi)側正中線上行，屬脾絡胃，穿過膈肌，沿食道兩旁上行。濕熱之邪循經(jīng)流注，故痛風患者多首見第一拇趾和第一趾關節(jié)疼痛、紅腫等癥。
1.2不沿衣缽，闡述腎蒸騰無力、濕濁排泄不暢為病理基礎腎主水，腎臟在津液代謝過程中起著重要作用。津液代謝中的每一個環(huán)節(jié)都是在腎陰和腎陽的協(xié)調(diào)作用下進行的，各臟腑官竅代謝后產(chǎn)生的濁液，通過三焦水道下輸于腎，在腎氣的蒸化作用下，開闔有節(jié)，升清降濁有序。其清者再由脾氣的轉輸作用上蒸于肺，重新參與水液代謝；濁者則化為尿液，下輸膀胱排出體外。若腎之陰陽失衡，必累及津液運行，清濁不分而見濕濁內(nèi)生；腎臟虧虛，蒸騰氣化無力，廢液不能排泄，濁陰不降，留滯體內(nèi)，反成隱患?？梢姡挥心I之陰陽平衡，腎氣的蒸化、開闔和推動作用發(fā)揮正常，升清降濁功能才能得以有效調(diào)攝，廢液的排出才能正常。若過食肥甘，濕熱稽留不去，其原因除脾運不及外，更主要的是腎的降濁功能失常。《素問。五臟生成》篇曰：“多食甘，則骨痛而發(fā)落?！蓖醣⒔猓骸澳I合骨，其榮發(fā)。甘益脾，勝于腎，腎不勝，故骨痛而發(fā)墮落。”（《王冰素問注·卷三》）如腎臟虧虛，或飲食勞欲傷腎，腎之蒸化開闔功能障礙，不能勝任升清降濁之職，濕熱滯留，郁而化熱，濕熱流竄于筋骨，注于關節(jié)，氣血痹阻不通，故骨節(jié)疼痛。
1.3繼承傳統(tǒng)，強調(diào)風寒濕熱外邪誘發(fā)起病金元時期，李東垣、朱丹溪等醫(yī)家另立痛風病名。李氏認為，痛風內(nèi)因為血虛，朱氏則認為是血熱。他們對痛風內(nèi)因的認識雖然不同，但都認同內(nèi)因致病的重要性以及外邪觸發(fā)、內(nèi)外合邪的發(fā)病觀。朱丹溪曰：“窮彼痛風也，大率因血受熱，己自沸騰，其后涉冷水，寒涼外搏，熱血得汗?jié)崮凉?，所以作痛。夜則痛甚，行于陰也?！保ā陡裰掠嗾摗ね达L論》）痛風的內(nèi)因在于脾腎虧損、運化降濁功能失常而致濕熱內(nèi)聚。外濕夾雜風寒熱邪更易誘發(fā)痛風發(fā)作。臨床上可見不少患者是久居潮濕環(huán)境或攝入高蛋白飲食，多有濕熱內(nèi)聚的病理基礎，不慎為風寒濕熱外邪所侵襲而發(fā)病。沿海地區(qū)氣候濕熱，又多吃海鮮、肉類，易內(nèi)生濕熱，與濕熱氣候相合，形成濕、熱、瘀，入臟則“窮則及腎”，故南方地區(qū)痛風患者更多見。老師對痛風病機提出內(nèi)濕致病、病變累及脾、腎、關節(jié)等的新觀點。而現(xiàn)代醫(yī)學研究認為，痛風是由于長期嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少引起的一組異質(zhì)性疾病，其臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥、特征性的炎性關節(jié)炎發(fā)作及痛風石形成。尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，正常人約1/3的尿酸在腸道經(jīng)細菌降解處理，約2.3經(jīng)腎原性排出。越來越多的報告表明，原發(fā)性痛風與肥胖、血脂異常、糖尿病、胰島素抵抗關系密切，繼發(fā)性痛風主要因腎臟病、血液病等疾病或藥物、高嘌呤飲食等引起。不難理解，高蛋白飲食過量、腸道排泄及菌解障礙、腎臟排泄尿酸減少所產(chǎn)生的高尿酸血癥與中醫(yī)之進食肥甘厚味、脾失健運、濕熱內(nèi)生、腎之蒸騰氣化無力、濕濁排泄不暢有異曲同工之理。
2辨證治療
痛風的病機以內(nèi)濕為主，而濕易化熱，濕熱內(nèi)郁易成瘀，故應辨清濕、熱、瘀。濕熱痹阻證臨床表現(xiàn)為關節(jié)疼痛急性發(fā)作，關節(jié)紅腫熱痛、活動受限、屈伸不利，痛劇時如刀割，多以遠端為主，尤以拇趾關節(jié)為常見，其次常累及踝關節(jié)及趾骨小關節(jié)，苔黃膩，脈弦細。
濕阻血瘀證臨床表現(xiàn)為關節(jié)局部疼痛、反復發(fā)作，關節(jié)腫大、僵硬變形，關節(jié)潰破可見白色結晶體，周圍皮色紫暗，關節(jié)屈伸不利，皮下結節(jié)，下肢浮腫、時輕時重，腰酸乏力，舌質(zhì)紫黯，脈細澀。
治病求本是中醫(yī)學治病的主導思想。老師對痛風總的治則為：發(fā)作時清熱解毒，利濕泄?jié)?，化瘀通絡，緩解后健脾補腎。脾在臟屬陰，“喜燥而惡濕”，“土愛暖而喜芳香”。若濕濁內(nèi)阻中焦，則脾胃運化水谷之功能受阻。而芳香之品能醒脾化濕，溫燥之藥可燥濕健脾，故從痛風脾濕病機而論，根據(jù)脾的特性，當以燥脾、運脾、芳香化濕為主。而腎主水，“水有真水、有客水”（《醫(yī)宗金鑒·名醫(yī)匯粹卷二》。所謂客水，即水液代謝中的濁水、廢水，故從痛風腎的降濁障礙來看當以利濕為主。但因利水滲濕易傷津液，對陰虧津少、腎虛者應用利濕而不易傷陰之品，同時藥性不可燥、潤太過，以防藥之偏性傷腎礙脾。
圍繞本虛標實的病機，老師喜以四妙散為底方：黃柏、蒼術、牛膝、薏苡仁。黃柏苦寒，寒以清熱，苦以燥濕，入腎經(jīng)；蒼術苦溫，善燥濕醒脾；牛膝補肝腎，引藥下行；薏苡仁利濕清熱作用尤佳，故主治濕熱下注的兩足麻痿腫痛。濕重者可選加土茯苓、蠶沙、車前子、萆等，脾滯者可選加芳香化濕之品蒼術、藿香、佩蘭、白豆蔻，紅腫灼熱者可加忍冬藤、海風藤等，瘀血重者加丹參、地龍、紅花、赤芍活血化瘀。緩解后以基本方加白術、太子參、茯苓補脾胃，加菟絲子、山茱萸、千斤拔、杜仲、續(xù)斷補腎，增強脾腎運化之功以防復發(fā)，加上合理膳食則療效顯著。
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