肺部鱗癌最佳治療方法有哪些？
Jiucdms
Lv.9
5月31日至6月4日，第55屆美國臨床腫瘤學(xué)會大會（ASCO）在芝加哥盛大召開，本次大會吸引了全球各國腫瘤及相關(guān)領(lǐng)域的專家學(xué)者與會分享成果、交流經(jīng)驗，其中不乏眾多新穎、重磅的臨床研究發(fā)布結(jié)果，有待大家慢慢學(xué)習(xí)、回味。
會上，來自美國埃默里大學(xué)Winship癌癥研究所的Rathi Narayana Pillai教授和丹娜法伯癌癥研究所的Christopher S. Lathan介紹了肺鱗癌治療的現(xiàn)狀及研究進展。本文對相關(guān)內(nèi)容進行整理，分享給大家。
一線治療
1）PD-L1≥50%的患者：如果PS評分0-1，可以選擇帕博利珠單抗單藥或者帕博利珠單抗聯(lián)合紫杉醇/白蛋白結(jié)合型紫杉醇與卡鉑；如果PS=2，可以選擇帕博利珠單抗單藥或含鉑雙藥化療；
2）PD-L1在1%-49%的患者：如果PS評分0-1，可以選擇帕博利珠單抗單藥或者帕博利珠單抗聯(lián)合紫杉醇/白蛋白結(jié)合型紫杉醇與卡鉑；如果PS=2，則推薦含鉑雙藥化療或者帕博利珠單抗單藥；
3）PD-L1＜1%的患者：如果PS評分0-1，依然可以選擇帕博利珠單抗單藥或者帕博利珠單抗聯(lián)合紫杉醇/白蛋白結(jié)合型紫杉醇與卡鉑；如果PS=2，推薦選擇含鉑雙藥化療方案。
4）無論PD-L1表達(dá)如何，如果PS=3，均推薦最佳支持治療。
由以上推薦可以看出，細(xì)胞毒化療與免疫檢查點抑制劑的聯(lián)合適用于所有的PD-L1表達(dá)水平的患者，二者的聯(lián)合也越來越多地受到研究者及臨床醫(yī)生的青睞。這主要基于以下兩方面的原因：首先，從機制上，細(xì)胞毒化療可以增加T細(xì)胞的抗原呈遞，也可以通過殺傷腫瘤細(xì)胞改變腫瘤微環(huán)境，從而克服免疫逃逸；其次，KEYNOTR-189/IMpower150等研究提示了二者聯(lián)合在肺腺癌的治療中初見成效。
當(dāng)然，化療聯(lián)合免疫治療也會帶來毒副反應(yīng)的增加，所以，究竟選擇單藥免疫治療還是選擇化療聯(lián)合免疫治療，需要臨床醫(yī)生從以下幾個方面進行考量：1）帕博利珠單抗可以用于疾病非快速進展且PD-L1≥50%的的患者；2）對于PS評分好的患者，可以選用帕博利珠單抗聯(lián)合紫杉與卡鉑的三藥方案；3）如果有免疫治療的禁忌而PS評分尚好的患者可以單用化療；4）對于PD-L1低表達(dá)者，如果有化療的禁忌證，也可以考慮帕博利珠單抗單藥治療。
對于轉(zhuǎn)移性鱗癌的一線治療，目前的共識是：免疫治療已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)的一線治療選擇：1）PD-L1≥50%者，推薦帕博利珠單抗單藥治療；2）任何水平PD-L1者，推薦帕博利珠單抗聯(lián)合紫杉與卡鉑的三藥方案。
當(dāng)然，除了共識，更多的是爭議與挑戰(zhàn)，比如：其他化療與免疫治療的組合療效及毒副反應(yīng)如何；在PS評分差的患者中，應(yīng)用免疫治療或者免疫治療聯(lián)合化療孰優(yōu)孰劣；如何應(yīng)用更好的生物標(biāo)記物或生物標(biāo)記物的組合篩選出更加適合免疫治療的優(yōu)勢人群等。
二線治療
眾所周知，二線治療藥物的選擇受一線治療藥物的影響，在選擇治療方案時，一般要全面深入評估并發(fā)癥、先前的治療方案及本次的治療目的。隨著免疫檢查點抑制劑逐漸進入肺癌一線治療，二線治療的選擇也在發(fā)生著變化：
首先，免疫治療方面，隨著越來越多的免疫治療在一線治療領(lǐng)域的應(yīng)用，二線治療的應(yīng)用將會越來越少。
然而，如果患者在一線治療沒有應(yīng)用免疫抑制劑且沒有使用禁忌證，在二線治療時，如果沒有PD-L1表達(dá)，則可以選用納武利尤單抗或Atezolizumab；如果有PD-L1表達(dá)，則可以選用帕博利珠單抗。
對于一線應(yīng)用帕博利珠單抗的患者，如果疾病進展后PS評分好，可以考慮選用含鉑雙藥化療方案。
對于帕博利珠單抗聯(lián)合含鉑雙藥方案治療后進展的患者，應(yīng)用單藥免疫檢查點抑制劑二線挽救治療目前尚缺乏足夠的證據(jù)支持。
其次，非免疫治療方面，如果患者的PS評分較好，可以考慮應(yīng)用多西他賽聯(lián)合雷莫蘆單抗。
在REVEL研究中，對比標(biāo)準(zhǔn)的二線治療方案（多西他賽單藥），多西他賽聯(lián)合雷莫蘆單抗可以在不增加嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率的前提下，顯著提高腫瘤的客觀緩解率（ORR），并延長中位總生存期（mOS）及中位無進展生存期（mPFS）。
基于此，指南推薦對于沒有禁忌者，多西他賽聯(lián)合雷莫蘆單抗是最佳的二線治療選擇，尤其是對于一線治療后快速進展者。需要指出的是，應(yīng)用該方案時多數(shù)患者需要通過劑量調(diào)整來提高依從性，如果患者實在無法耐受雙藥聯(lián)合方案，多西他賽單藥也是一個可選方案。
三線及三線以上治療
對于經(jīng)過二線及以上治療的患者，通常舒緩治療/最佳支持治療是可選的方案之一，如果患者的PS評分好、治療的意愿強烈，也可以結(jié)合緩和的經(jīng)濟狀況，選擇合適的單藥化療，包括：多西他賽（如果二線及之前沒用的話）、吉西他濱、長春新堿和阿法替尼等。
總之，腫瘤免疫治療時代的到來使得肺鱗癌的多線治療均悄然發(fā)生了變化，臨床醫(yī)生需要綜合考慮患者的PS評分、年齡、伴發(fā)疾病、治療的目標(biāo)和既往的治療方案等因素，來選擇更為合適的治療方案。目前，仍有大量臨床研究在持續(xù)進行中，相信不久的將來會有越來越多關(guān)于肺鱗癌的新治療策略公布于眾。
