臨床肝大癥狀診斷與鑒別：如何準(zhǔn)確判斷肝大的原因？
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肝大（hepatomegaly）是臨床上一個(gè)重要的體征，可能由多種疾病引起。正常肝臟的大小為長(zhǎng)徑25cm×上下徑15cm×前后徑16cm。成年男性和女性的肝平均重量分別為1342g和1234g，約占體重的1/50。胎兒和新生兒的肝相對(duì)較大，約占體重的1/20。正常肝上界與膈穹窿一致，在右側(cè)腋中線起于第7肋，至右鎖骨中線平第5肋，再向左至前正中線后越過(guò)胸骨體與劍突交界處，至左鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)平第5肋間隙。
針對(duì)肝大癥狀的診斷與鑒別：
1. 病毒性肝炎：導(dǎo)致肝大的病毒性肝炎常有與患者密切接觸、不潔飲食或輸血、藥物注射史。臨床表現(xiàn)為乏力、食欲缺乏、惡心、腹脹、肝區(qū)疼痛等，體征有肝臟腫大、肝區(qū)疼痛、黃疸等，肝功能檢查血清酶學(xué)活力增高，血清學(xué)檢查可檢測(cè)到各型肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型）病毒抗原或抗體。
2. 中毒性肝炎：發(fā)病前常有藥物或毒物接觸史，爾后出現(xiàn)肝臟腫大、發(fā)熱、皮疹、肝區(qū)疼痛、黃疸等癥狀。中毒性肝炎還伴有其他臟器功能損害的表現(xiàn)，末梢血嗜酸性粒細(xì)胞增多，而各型病毒性肝炎的血清抗原或抗體檢測(cè)多為陰性。停用有關(guān)藥物或停止接觸有關(guān)毒物后一般可恢復(fù)正常，但再次接觸該藥物或毒物時(shí)又出現(xiàn)相同癥狀。
3. 肝膿腫：起病較緩慢，因有明顯的炎癥表現(xiàn)而常有畏寒、發(fā)熱，然后出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝臟腫大，肝臟表面光滑，有壓痛、叩擊痛，相應(yīng)腹壁常有水腫，外周血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。超聲波檢查、放射性核素、CT掃描等輔助檢查可協(xié)助診斷，必要時(shí)可行診斷性穿刺檢查。
4. 原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌：原發(fā)性肝癌患者年齡多在40歲以上，男性多見(jiàn)，起病緩慢，臨床表現(xiàn)有消瘦、食欲減退、肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、黃疸等，肝臟可顯著腫大，質(zhì)地堅(jiān)韌，可捫及結(jié)節(jié)。原發(fā)性肝癌患者血清甲胎蛋白值常升高，血清AKP、γ-GT、癌胚抗原也可升高，腹部B超、CT、放射性核素、MRI等輔助檢查可發(fā)現(xiàn)癌灶；轉(zhuǎn)移性肝癌時(shí)，B超等檢查在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)?？梢?jiàn)到多個(gè)大小不等的癌灶。
5. 肝囊腫：臨床常無(wú)明顯癥狀或僅有上腹部不適等非特異性癥狀，多為先天性形成，少數(shù)為后天獲得性。超聲波、CT、MRI等檢查可發(fā)現(xiàn)肝臟內(nèi)液性暗區(qū)，邊緣清晰，發(fā)生鈣化時(shí)可見(jiàn)強(qiáng)回聲光團(tuán)。
6. 其他：肝的位置與性別、年齡、體型有關(guān)，可隨呼吸、內(nèi)臟活動(dòng)及體位的不同而發(fā)生一定程度的改變。站立位及吸氣時(shí)下降，仰臥位和呼氣時(shí)上升，在平靜呼吸時(shí)升降之差約3cm。5歲以下兒童、多飲水、飯后、晚間、運(yùn)動(dòng)后、高原生活2個(gè)月以上的人，在肋緣下1～2cm處肝臟?？杀挥|及，邊緣銳利，質(zhì)軟，無(wú)壓痛。有時(shí)肋下觸到的肝臟不是由于肝大，而是由于肝位置下移所致。此外，有時(shí)膽囊腫大、橫結(jié)腸腫瘤、胰腺囊腫、胃癌、右腎下垂、右腎積水、右腎囊腫、嗜鉻細(xì)胞瘤等也可被誤認(rèn)為肝大。但呼吸移動(dòng)度不如肝臟大，邊緣不如肝臟清晰。因此應(yīng)結(jié)合病史、肝臟的位置、形態(tài)、質(zhì)地、呼吸移動(dòng)度等來(lái)確定病理性肝大。
