高血壓和高血糖因素對糖尿病腎病有哪些負面影響？
春秋不做夢
Lv.3
糖尿病腎病是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一，我國2型糖尿病患者并發(fā)腎病的患病率為34.7％。隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展和人民生活水平的提高，糖尿病發(fā)病率逐年增加，糖尿病腎病患者也隨之增加。在發(fā)達國家，糖尿病腎病已成為終末期腎病的首位病因，而在我國也已成為繼性腎小球疾病后的第二位病因，是糖尿病致、殘、致死的主要原因之一，因此有效防治糖尿病腎病已成為當今重大課題之一。
糖尿病腎病的發(fā)展和分期：
糖尿病腎病是糖尿病微血管病變之一，常同時伴發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變。蛋白尿是糖尿病腎病進展的標志。在糖尿病腎病早期，即持續(xù)微量蛋白尿期，檢測尿常規(guī)中尿蛋白可能是陰性或僅有微量，檢測尿微量白蛋白排出率（UAER）達20～200 μg/min或30～300 mg/24 h；一旦發(fā)展到臨床糖尿病腎病期，即尿蛋白（＋）以上，UAER＞200 μg/min或＞500 mg/24 h，患者腎小球濾過率（GFR）呈進行性下降，并往往出現(xiàn)血壓升高，腎臟病理損害將進入不可逆轉階段，最終發(fā)展為腎功能衰竭期。
糖尿病腎病分為5期，但1期、2期臨床較難診斷，往往到了持續(xù)微量白蛋白尿即糖尿病腎病3期時，臨床才能確診。此時經(jīng)過積極有效的降壓、降糖治療，部分患者尿白蛋白排出減少或轉陰，腎病逆轉或發(fā)展延緩。但是如果我們不能做到定期為患者檢查尿常規(guī)或尿微量白蛋白排泄率，直到患者出現(xiàn)了水腫、高血壓、大量蛋白尿、腎功能異常才考慮糖尿病腎病的可能，此時多已發(fā)展到糖尿病腎病的4期，病變已經(jīng)不可逆轉。因此臨床指南建議對糖尿病患者應定期（1次/3～6個月）監(jiān)測尿常規(guī)及進行尿微量白蛋白的檢測，以便做到早期診斷、早期治療。
糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展遵循兩條交叉曲線的規(guī)律，一條為蛋白尿曲線，從陰性、微量到大量尿蛋白逐漸上升，另一條為腎小球濾過率曲線，從高于正常、正常到逐漸下降，兩條曲線多在糖尿病腎病4期交叉。此外我們還應注意鑒別，對于有糖尿病又有蛋白尿的患者，不應一律診斷為糖尿病腎病，對糖尿病病史不到5年、突然出現(xiàn)大量蛋白尿且腎功能正常的患者，如果不伴糖尿病視網(wǎng)膜病變，則基本可以排除糖尿病腎病的可能，最好能夠轉診到上級醫(yī)院腎病科行腎穿刺活檢病理診斷，以便給予正確的治療方案。如果一味地按照糖尿病腎病治療，則會貽誤病情。
糖尿病腎病的病因十分復雜，目前尚不十分清楚，但主要有以下一些危險因素：遺傳、高血壓、高血糖以及肥胖、血脂異常、高尿酸。其中高血壓和高血糖是糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展的重要危險因素。以往研究公認心腦血管疾病是糖尿病最常見的合并癥和死亡直接原因，高血壓和高血糖可以使心腦血管病變的發(fā)病率明顯增加。
高血壓與糖尿病腎病的關系：
高血壓通過系統(tǒng)血壓傳遞到腎小球毛細血管床，使球內壓增高，濾過壓增高，從而導致和加重腎小球硬化。高血壓和糖尿病腎病可互相促進。高血壓可使尿白蛋白水平正常的2型糖尿病患者尿白蛋白漸進性增加，并使有臨床糖尿病腎病的患者腎功能進行性惡化。通過抗高血壓治療可阻止或延緩上述兩個過程的發(fā)生和發(fā)展。已有研究表明血壓控制水平是影響糖尿病預后的獨立危險因素。
腎小球濾過率（GFR）的下降與血壓水平有關。根據(jù)2007版中國糖尿病防治指南，蛋白尿＜1 g/24 h的患者，血壓控制應低于130/80 mm Hg［包括2007年美國糖尿病學會（ADA）指南和歐洲心血管病學會/歐洲高血壓學會（ESC/ESH）指南也都將血壓控制在130/80 mm Hg以下定為蛋白尿＜1 g/d患者的降壓目標值］；蛋白尿＞1 g/24 h的患者，血壓控制應低于125/75 mm Hg，其主要依據(jù)是MDRD（The Modification of Diet in Renal Disease Study）臨床循證醫(yī)學研究。
該研究由美國國立衛(wèi)生研究所（NIH）領導15個腎病中心，比較了不同降壓目標值對延緩慢性腎臟疾病患者腎損害進展的影響。MDRD研究結果認定：對于蛋白尿＞1 g/d的患者，平均動脈壓（MAP）須嚴格控制至92 mm Hg才能有效延緩腎損害進展。而且，在相同MAP水平上，降低收縮壓及脈壓比降低舒張壓更重要。因此該研究推薦將血壓控制在125/75 mm Hg以下作為蛋白壓目標值。至于蛋白尿＜1 g/d的CKD患者血壓應控制到什么水平，MDRD研究未下結論。
降壓藥物的選擇和應用：
在延緩糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展中，我們選擇哪種降壓藥獲益更大呢？首選的降壓藥為血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）以及近年新上市的腎素抑制劑，在基礎和臨床研究中都有大量證據(jù)證實可以改善早期糖尿病腎病患者的腎功能。
ACEI：ACEI是通過抑制血管緊張素轉化酶，減少血管緊張素Ⅱ的生成，從而降低血壓。ACEI可以延緩糖尿病腎病的進展，降低尿蛋白，保護腎功能，改善糖尿病腎病患者的預后。常用的ACEI藥物有卡托普利、依那普利、苯那普利等。
ARB：ARB是通過阻斷血管緊張素Ⅱ的受體，減少血管緊張素Ⅱ的作用，從而降低血壓。ARB也可以延緩糖尿病腎病的進展，降低尿蛋白，保護腎功能，改善糖尿病腎病患者的預后。常用的ARB藥物有氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦等。
腎素抑制劑：腎素抑制劑是通過抑制腎素的生成，減少血管緊張素Ⅰ的生成，從而降低血壓。腎素抑制劑也可以延緩糖尿病腎病的進展，降低尿蛋白，保護腎功能，改善糖尿病腎病患者的預后。常用的腎素抑制劑藥物有雷米普利、福辛普利等。
總之，積極控制高血壓和糖尿病是預防糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展的關鍵。根據(jù)患者的情況選擇合適的降壓藥，將血壓控制在目標值范圍內，可以延緩糖尿病腎病的進展，保護腎功能，改善糖尿病腎病患者的預后。同時，定期監(jiān)測尿常規(guī)和腎功能，及時調整治療方案，也是預防糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展的重要措施。
