急性非淋巴細(xì)胞白血病診斷及治療
九尾狐的冬天
Lv.3
急性非淋巴細(xì)胞白血病(AcutenonlymphocyticleukemiA，ANLL)約占小兒急性白血病的25%左右，可發(fā)生于任何年齡，無(wú)明顯年齡的發(fā)病高峰，男女之間無(wú)差異。
診斷主要根據(jù)骨髓檢查：
1、血象：白細(xì)胞多數(shù)在10－50×109／L，少部分＜5×109／L或＞100×109／L。
2、骨髓象：骨髓穿刺檢查是診斷急性白血病的重要方法。
3、細(xì)胞化學(xué)：白血病的原始細(xì)胞有時(shí)形態(tài)學(xué)難以區(qū)分，可借助細(xì)胞化學(xué)作出鑒別。
4、生化檢查：
（1）溶菌酶：測(cè)定溶菌酶有利于鑒別白血病類(lèi)型。
（2）尿酸。
（3）電解質(zhì)及酸鹼平衡。
5、染色體檢查：對(duì)急性白血病進(jìn)行染色體檢查有助于白血病的正確分型及預(yù)后的估計(jì)。
ANLL需與類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、再生障礙性貧血以及腫瘤骨轉(zhuǎn)移鑒別。出現(xiàn)細(xì)胞巨幼樣改變者需與VitB12或葉酸缺乏鑒別。M1型的細(xì)胞形態(tài)與ALL的T細(xì)胞型有時(shí)很難區(qū)別，但免疫分型有助于鑒別。
1、化療化療原則與ALL相仿，分為：
① 誘導(dǎo)緩解治療；
② 鞏固治療；
③ 維持治療；
④ 庇護(hù)所預(yù)防。
盡管ANLL的化療有很大改進(jìn)，但治療效果遠(yuǎn)不如ALL。目前治療方案不統(tǒng)一，差異較大。一般認(rèn)為療效較好的方案是蒽環(huán)類(lèi)與Ara-C的聯(lián)合應(yīng)用。其他常用的藥物有三尖杉酯堿、6-TG阿霉素（Adr）、阿克拉霉素（ACR）、去甲氧基柔紅霉素（IDA）、米托蒽醌（NVT）、表鬼臼類(lèi)（VP16，VM26）、氨苯吖啶（AMSA）等。
（1）誘導(dǎo)緩解治療常用的方案有：
① DA方案：DNR40mg／（m2·d），靜脈注射，第1～3天；Ara-C100～200mg／（m2·d），靜脈注射或肌肉注射，12小時(shí)一次，第1～7天。
② HA方案：H（高三尖酯堿）4～6mg／（m2·d），靜脈注射，第1～7天；Ara-C用法同DA方案。
③ DAT（或HAT）方案：6-TG75mg／（m2·d），口服，第1～7天；其余同DA（或HA）方案。
④ DAE方案：DNR20mg／（m2·d），靜脈注射，第1～4天及15～18天；Ara-C150mg／（m2·d），肌肉注射，12小時(shí)一次，第1～4天及15～18天；VP16100～150mg/（m2·d），靜脈注射，第1～4及15～18天。
⑤ HOAP方案：高三尖杉酯堿4～6mg／（m2·d），靜脈注射，第1～7天；VCR2mg／m2，靜脈注射，第1天；Ara-C100mg／（m2·d），肌肉注射，12小時(shí)一次，第1～5天；強(qiáng)的松40mg／（m2·d），口服，每日2次，第1～7天。
一般首選DA方案，多數(shù)病人用一個(gè)療程即可獲得緩解。M4，M5可首選DAE方案?；煹?0～14天骨髓穿刺。如原始加早幼細(xì)胞≥20％，骨髓增生活躍，即可開(kāi)始第二個(gè)療程。兩個(gè)療程間隔2～3周。若應(yīng)用兩個(gè)療程后原始加早幼細(xì)胞仍≥20％，則應(yīng)更換其它方案。 M3的誘導(dǎo)分化治療誘導(dǎo)分化治療是指應(yīng)用能夠促進(jìn)白血病細(xì)胞分化成熟或能夠調(diào)節(jié)白血病細(xì)胞表型以增強(qiáng)其對(duì)藥物敏感性的誘導(dǎo)分化劑。目前應(yīng)用最有效的是用全反式維甲酸（RA）治療急性早幼粒細(xì)胞白血?。∕3型），RA已成為M3型白血病誘導(dǎo)緩解的首選藥物。用法為45～80mg／m2/d，口服，直至緩解。CR率可達(dá)到80％左右。緩解后必須加用聯(lián)合化療進(jìn)一步強(qiáng)化治療，或RA與化療交替應(yīng)用直至停藥，否則容易復(fù)發(fā)。
（2）鞏固治療目前認(rèn)為早期強(qiáng)化，采用更大劑量，應(yīng)用患者以前未用過(guò)的新藥是緩解后治療的關(guān)鍵。主要方法是大劑量Ara-C（HD-Ara-C2g／m2/d，靜脈注射）聯(lián)合蒽環(huán)類(lèi)、胺苯吖啶、米托蒽醌、表鬼臼素等藥物進(jìn)行強(qiáng)烈序貫治療，或與有效的誘導(dǎo)方案交替應(yīng)用，每個(gè)療程4周，共6個(gè)療程（即半年）。
（3）維持治療選用COAP、HA、DA、TA中的三個(gè)方案，定期序貫治療。第一年每2個(gè)月一個(gè)療程，第二年每3個(gè)月一個(gè)療程。至2～21/2年停藥。或用鞏固治療方案維持1～2年。
（4）難治與復(fù)發(fā)病例的治療盡管AN-LL的化療方案近年來(lái)有較大進(jìn)展，但復(fù)發(fā)率仍很高，長(zhǎng)期無(wú)病生存率僅35％左右，多數(shù)病人最終死于耐藥白血病。
耐藥白血病產(chǎn)生的原因可能為：
① 原發(fā)耐藥，即原來(lái)存在于體內(nèi)的耐藥細(xì)胞亞群因敏感細(xì)胞被選擇性殺傷而涌現(xiàn)；
② 繼發(fā)耐藥，即由于藥物治療誘導(dǎo)細(xì)胞特性改變，導(dǎo)致耐藥性的產(chǎn)生。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，白血病復(fù)發(fā)主要是由原發(fā)性耐藥的白血病細(xì)胞亞群所引起。
治療方案較多，但治療原則是：
① 應(yīng)用與常用藥物作用機(jī)制不同的新抗白血病藥物。如米托蒽醌、5-氮雜胞苷、去甲氧柔紅霉素等；
② 加大劑量；
③ 應(yīng)用無(wú)交叉耐藥的現(xiàn)有藥物的新組合方案。對(duì)于停藥復(fù)發(fā)者仍可采用原治療方案。
2、骨髓移植
骨髓移植ANLL復(fù)發(fā)率高，因此大多數(shù)人主張如有條件應(yīng)在第一次緩解（CR1）后進(jìn)行骨髓移植。此時(shí)進(jìn)行BMT治愈率高，復(fù)發(fā)率較低；由于身體狀況尚可，耐受性強(qiáng)，死于并發(fā)癥者較少，BMT以異基因骨髓移植（allogeneicBMT，allo-BMT）效果最好。CR1進(jìn)行allo-BMT，其5年無(wú)病生存率可達(dá)50％左右，第二次緩解（CR2）后進(jìn)行BMT，5年無(wú)病生存率亦可達(dá)30％左右。但allo-BMT受HLA配型的限制，難以尋找合適的供髓者。尤其在我國(guó)難以廣泛開(kāi)展。自體骨髓移植（autologousBMT，auto-BMT）用于沒(méi)有合適HLA配型供髓者的患兒，采集緩解期患兒的骨髓，進(jìn)行體外凈化處理，低溫保存，再對(duì)患兒進(jìn)行預(yù)處理，盡可能殺傷體內(nèi)的MRLC，然后將采集的骨髓輸注給患兒本人。auto-BMT的復(fù)發(fā)率較高 。
