易瑞沙特羅凱用藥分享
成熟就是圓融
Lv.2
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一、耐藥后，要分清耐藥發(fā)生性質(zhì)非常重要。
1、如果僅是原發(fā)灶、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶、淋巴結(jié)增大，而且增大尺度非常小，這時(shí)候，建議不要全部停用易瑞沙，因?yàn)閮H是部分耐藥。這時(shí)候可以繼續(xù)服易瑞沙，配合其他治療。比如，一般主張患者處于這種狀態(tài)時(shí)用單藥“力比泰”，配合易瑞沙。如果完全停用易瑞沙而采取化療前提是必須這個(gè)患者曾進(jìn)行有效化療或者患者從來沒有化療過，這種情況下才可以考慮停用易瑞沙進(jìn)行化療。
如果患者有過化療病史，而且效果不好，這種情況一定要慎重完全停用易瑞沙。即使，有化療有效病史，也要注意患者用過什么樣方案，如果化療藥都用差不多了，一線二線化療方案都用過了，這時(shí)也要慎重完全停用靶向藥。因?yàn)榘┘?xì)胞對靶向藥有耐藥性，同樣對化療藥有耐藥性。
2、僅是腫瘤標(biāo)志物升高，并不是停用易瑞沙標(biāo)準(zhǔn)。不贊成有一些病友在CEA上升后，影像學(xué)沒有證實(shí)耐藥，就急于停易瑞沙而采取化療。但也有特殊的。比如某病人在起病時(shí)，就是直接服易瑞沙，一年半后出現(xiàn)CEA上升。當(dāng)時(shí)讓病友再服易瑞沙一個(gè)月，并跟蹤C(jī)EA+胸部CT，結(jié)果胸部CT沒有多少變化，CEA直線上升，有耐藥跡象。因?yàn)椴∮褯]有化療過，所以才建議停用易瑞沙而直接化療，通過四次標(biāo)準(zhǔn)化療后，CEA下降了一大半，胸部CT影像穩(wěn)定。后來繼續(xù)服易瑞沙，狀態(tài)還是非常不錯(cuò)。雖然后來CEA上升了一些，但是可以接受的范圍，關(guān)鍵是狀態(tài)好+影像學(xué)穩(wěn)定。
3、如果出現(xiàn)了新的轉(zhuǎn)移灶，何時(shí)應(yīng)該停用易瑞沙？
1）如果出現(xiàn)肺內(nèi)新轉(zhuǎn)移灶，而沒有出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如骨、肝、腦等，這時(shí)建議化療?；煼桨搞K類+力比泰，整體效果穩(wěn)定。治療后，患者可繼續(xù)服易瑞沙或特羅凱，往往仍有效。
2）如果出現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，尤其是肝，骨，腦轉(zhuǎn)移，特羅凱可以考慮，因?yàn)樘亓_凱在劑量上是易瑞沙三倍，可以通過加強(qiáng)劑量達(dá)到效果。同時(shí)，靶向藥對這些部位轉(zhuǎn)移灶有效。但是，還要配合其他抗耐藥措施處理。重要器官轉(zhuǎn)移，尤其是肝轉(zhuǎn)移，化療要慎重，因?yàn)榛煴旧砭蛡?，這種情況化療對肝毒性更強(qiáng)，對病友傷害就會大。
如果腦轉(zhuǎn)移，可以服替莫唑胺，如果腦水腫重，配合脫水處理外，還要考慮全腦放療。如果上面器官出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，又不得不使用化療時(shí)，建議選擇毒性小一些的化療藥，如力比泰、多西他賽、白蛋白結(jié)合型紫杉醇等。一般主張上面這些化療藥要單藥使用，聯(lián)合鉑類化療一定要慎重.
二、易瑞沙耐藥后靶向治療藥物的選擇：
力比泰(Alimta,培美曲塞二鈉Pemetrexed disodium) 聯(lián)合多西紫杉醇方案治療晚期NSCLC（非鱗狀細(xì)胞癌：不包括鱗狀細(xì)胞癌，只有腺癌和大細(xì)胞癌），對于老年患者，可選擇培美曲塞聯(lián)合化療一線治療晚期非小細(xì)胞肺癌，更安全，副反應(yīng)更小。力比泰聯(lián)合順鉑在歐洲被批準(zhǔn)用于非鱗的非小細(xì)胞肺癌(腺癌和大細(xì)胞癌)的一線治療。
特羅凱（它塞瓦，TARCEVA），特羅凱與易瑞沙一樣是單一靶點(diǎn)作用于表皮生長因子（EGFR）的藥物。
易瑞沙二代Zactima(ZD6474)，它不僅作用于表皮生長因子同時(shí)作用于血管表皮因子的雙通道抑制劑，雖然至今沒有上市，但已經(jīng)處于Ⅱ期臨床試驗(yàn)階段，值得去期待。目前國內(nèi)只有在個(gè)別醫(yī)院進(jìn)行試驗(yàn)組，國內(nèi)買不到，但已有病友在美國購買到。
索拉非尼（多吉美）sorafenib，該藥是治療腎癌的藥物，但用于非小細(xì)胞肺癌的Ⅲ期臨床試驗(yàn)已經(jīng)在2006年展開，有醫(yī)生推薦它在易瑞沙耐藥之后使用，可能是因?yàn)樵撍幨嵌喟悬c(diǎn)的靶向藥物，和ZD6474一樣是作用于表皮生長因子EGF和血管表皮生長因子VEGF的，這是優(yōu)于易瑞沙的。
西妥昔單抗（cetuximab、愛必妥）聯(lián)合鉑類藥為基礎(chǔ)的不同方案（如順鉑/長春瑞濱、吉西他濱/卡鉑、卡鉑/紫杉醇等）一線治療晚期非小細(xì)胞肺癌的II期臨床試驗(yàn)表明，反應(yīng)率為26%-53%，優(yōu)于歷史對照。作為二線治療難治或復(fù)發(fā)的NSCLC，與多西他賽（docetaxel）聯(lián)用，反應(yīng)率為28%高于多西他賽單藥。
貝伐單抗（bevacizumab,阿瓦斯丁 Avastin）聯(lián)合化療（如卡鉑/紫杉醇或順鉑/吉西他濱）一線治療晚期非小細(xì)胞肺癌（非鱗狀細(xì)胞癌：不包括鱗狀細(xì)胞癌，只有腺癌和大細(xì)胞癌）的III期臨床試驗(yàn)E4599及AVAiL表明，反應(yīng)率、無疾病進(jìn)展生存期及總生存期均高于未聯(lián)合貝伐單抗組，故推薦貝伐單抗聯(lián)合化療作為治療非鱗癌的晚期非小細(xì)胞肺癌一線治療方案。
主要的不良反應(yīng)包括高血壓、蛋白尿和出血如咯血。肺鱗狀細(xì)胞癌血管豐富，中央型，位于主要血管旁，易形成空洞，貝伐單抗治療出血危險(xiǎn)性增加，故貝伐單抗不適合于所有晚期非小細(xì)胞肺癌患者。
