如何實(shí)現(xiàn)支氣管哮喘的治療目標(biāo)？
追著太陽飛
Lv.7
在全球范圍內(nèi)，支氣管哮喘已經(jīng)成為一種常見的慢性變應(yīng)性炎癥性疾病，其發(fā)病率和患病率呈上升趨勢(shì)。這種疾病主要由于氣道反應(yīng)性增強(qiáng)和接觸過敏原，導(dǎo)致患者反復(fù)出現(xiàn)喘息、胸悶、咳嗽和夜間憋醒等癥狀，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和工作能力，同時(shí)也增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。如果救治不當(dāng)，重度或危重哮喘甚至可能引發(fā)死亡。
全球哮喘防治倡議（GINA）提出了防治哮喘的一系列目標(biāo)，旨在提高治療效果，改善患者的生活質(zhì)量。這些目標(biāo)包括：有效控制哮喘癥狀，防止急性加重，保持肺功能正常，維持正?；顒?dòng)能力，防止氣流受限的不可逆性，減少藥物的不良反應(yīng)，以及降低哮喘死亡率。
然而，盡管有這些治療目標(biāo)，哮喘的防治效果仍不理想。主要原因在于哮喘的診斷不足、治療不當(dāng)以及患者的依從性差。為了實(shí)現(xiàn)GINA提出的治療目標(biāo)，提高哮喘的治療效果，我們必須重視預(yù)防治療。其中，正確使用吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）、ICS合并吸入長效β激動(dòng)劑（LABA）、ICS合并茶堿類藥物和ICS合并白三烯受體修飾劑等治療方法顯得尤為重要。
首先，ICS是目前控制氣道炎癥最有效的藥物。它能夠調(diào)控靶細(xì)胞的轉(zhuǎn)錄，抑制多種炎性細(xì)胞的活化和炎性因子的生成和釋放，減少微血管的滲漏，提高β受體的敏感性，從而預(yù)防氣道的重塑?？晒┻x擇的ICS品種包括丙酸倍氯米松、布地奈德和氟替卡松等，它們以定量氣霧劑、干粉劑或溶液的形式進(jìn)行吸入。
ICS與LABA的聯(lián)合使用也是一個(gè)重要的治療策略。LABA是最強(qiáng)的支氣管擴(kuò)張藥，可以抑制肥大細(xì)胞釋放組織胺等炎性介質(zhì)，減少血漿滲出和抑制感覺神經(jīng)興奮而具有輔助抗炎作用。兩種藥物作用于哮喘發(fā)病的不同環(huán)節(jié)，具有互補(bǔ)的作用。此外，ICS通過增加基因轉(zhuǎn)錄而使β-受體向上調(diào)節(jié)，防止β-受體激動(dòng)劑過度刺激引起的β-受體失敏。由于β-受體有一定的儲(chǔ)備，ICS不大可能增強(qiáng)LABA的支氣管擴(kuò)張作用，但可增加其它抗哮喘作用。LABA則可通過增加細(xì)胞核內(nèi)糖皮質(zhì)激素受體的濃度而加強(qiáng) ICS抑制氣道炎癥的作用。因此，ICS和LABA具有相互協(xié)同和加強(qiáng)作用。目前臨床應(yīng)用的LABA包括沙美特羅和氟莫特羅。前者具有高度親脂性，可彌散進(jìn)入細(xì)胞膜，并在細(xì)胞膜內(nèi)橫向擴(kuò)散至β2受體位置，這一過程耗時(shí)30分鐘以上，故沙美特羅起效較其它β2激動(dòng)劑緩慢。沙美特羅擴(kuò)散到位后，其側(cè)鏈與β2受體的外位點(diǎn)結(jié)合，使沙美特羅被固定，其作用時(shí)間不受劑量的影響。氟莫特羅則具有中度親脂性，進(jìn)入細(xì)胞膜后在細(xì)胞膜內(nèi)形成儲(chǔ)存池，然后不斷從膜中濾出與β2受體的活性位點(diǎn)結(jié)合而發(fā)揮作用，給藥劑量決定了作用強(qiáng)度和作用時(shí)間，具有長效和速效的特點(diǎn)。
雖然ICS加LABA可以顯著改善哮喘的控制率，但仍有部分患者按需使用短效β受體激動(dòng)劑（SABA）和經(jīng)歷哮喘急性加重。哮喘癥狀加重的病理基礎(chǔ)是氣道慢性炎癥加重。SABA雖然可以快速舒張支氣管平滑肌，緩解哮喘癥狀，但由于沒有抗炎作用，過度依賴SABA可能導(dǎo)致氣道炎癥進(jìn)一步發(fā)展而導(dǎo)致哮喘急性加重。
此外，茶堿類藥物也常用于哮喘的治療。它們具有長而持續(xù)的支氣管舒張作用以及在相對(duì)低的血漿濃度時(shí)的抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。茶堿可以干擾炎性細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子的活性及其引起的氣道高反應(yīng)性、減少白介素II的釋放和抑制中性粒細(xì)胞在氣道內(nèi)聚集。當(dāng)輕、中度哮喘患者吸入低劑量ICS不能控制癥狀時(shí)，也可加用緩釋茶堿來提高哮喘的控制率。
白三烯受體修飾劑也是哮喘治療的重要藥物之一。扎魯司特和孟魯司特分別通過抑制白三烯的合成和拮抗其受體發(fā)揮抗哮喘作用。低劑量ICS加孟魯司特與單用低劑量ICS相比，可顯著改善肺功能、減輕日間哮喘癥狀和夜間憋醒次數(shù)。然而在慢性持續(xù)哮喘患者中，使用孟魯司特的效果不及使用ICS加LABA在無哮喘天數(shù)、肺功能、每日SABA使用次數(shù)和每周夜間憋醒次數(shù)等方面的表現(xiàn)。由于其獨(dú)特的作用機(jī)制，白三烯受體修飾劑在某些類型的哮喘如阿司匹林過敏性哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘及過敏性哮喘合并過敏性鼻炎患者可能有更好的療效。
除了正確的藥物治療外，提高患者對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)和依從性也是成功治療的關(guān)鍵因素之一。許多研究表明，哮喘治療失敗的原因之一是
