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隨著越來越多抗癌方法的出現(xiàn)，癌癥不僅僅局限于傳統(tǒng)的手術(shù)、放化療以及靶向治療，近幾年興起的免疫療法正在不斷地創(chuàng)造癌癥領(lǐng)域的臨床奇跡，被越來越多的腫瘤專家及癌癥患者/家屬所青睞。其中最引人注目就是免疫檢查點(diǎn)PD-1和PDL-1抑制劑的免疫療法。


新療法的出現(xiàn)不可避免的在一定程度上增加了患者及患者家屬的選擇困難。那么對于不可手術(shù)的肺癌患者到底是該選擇靶向治療還是免疫治療呢？不同治療方法又分別適合于哪些肺癌患者呢？



靶向治療


癌癥從本質(zhì)上來說是一種基因突變，這些基因突變導(dǎo)致癌細(xì)胞出現(xiàn)并且不斷生長。雖然目前醫(yī)學(xué)水平很難把突變基因變成正常的基因，但是可通過設(shè)計針對此基因突變位點(diǎn)的藥物作用于癌細(xì)胞，使癌細(xì)胞的信號傳導(dǎo)中斷，阻止癌細(xì)胞的生長，也即所謂的靶向治療。


相信很多面臨不可手術(shù)的肺癌患者都曾咨詢過醫(yī)生自己是不是可以選用靶向治療。由于每一位肺癌患者在臨床特征、治療反應(yīng)、預(yù)后以及耐藥方面的進(jìn)展都是獨(dú)特的，在用靶向藥之前一定要做基因檢測。只有通過基因檢測手段，發(fā)現(xiàn)有利于治療的分子標(biāo)記物，醫(yī)生才可以為患者制定最佳的靶向治療方案。對于有經(jīng)濟(jì)壓力的家庭，可以選擇已在國內(nèi)上市并且有藥物的靶點(diǎn)進(jìn)行檢測；對于有經(jīng)濟(jì)能力的家庭最好一次性做癌癥全基因檢測，可以一次性獲得更多基因檢測結(jié)果，對之后治療的選擇也有更多指導(dǎo)意義。


已經(jīng)上市的肺癌靶向藥物及針對靶點(diǎn)


在研的針對肺癌其它驅(qū)動基因的靶向藥物

注：已經(jīng)有上市藥物的靶點(diǎn)(EGFR/ALK等)對應(yīng)的其他再研藥物未列出

選擇靶向治療需要注意什么呢？
不是所有的晚期肺癌患者都適合靶向治療
如果有對應(yīng)的驅(qū)動基因突變，首選靶向治療，效果突出


所以在此也提醒患者及家屬，一定要先經(jīng)過基因檢測尋找靶點(diǎn)，進(jìn)而選擇適當(dāng)?shù)陌邢蛩?，切記不能盲目的進(jìn)行靶向治療，耽誤病情。比如：如果未經(jīng)過基因檢測直接使用靶向治療，有效率大概不到5%；而對于ALK基因突變的非小細(xì)胞肺癌患者，選擇ALK抑制劑阿來替尼，有效率高達(dá)70%左右，無進(jìn)展生存期（PFS）達(dá)34.8個月，足以讓患者生存4-5年以上。


PD-1或PD-L1免疫治療



如果已經(jīng)進(jìn)行了全身的基因檢測，但并沒有檢測到基因突變的患者們，盲目用靶向治療的方法不僅耽誤病情，甚至?xí)绊懼蟮闹委熯x擇。這類患者可以嘗試用PD-1/PD-L1抑制劑免疫治療，研究表明PD-1/PD-L1抑制劑藥物治療一旦起效，患者可能達(dá)到長時間的生存獲益。




PD-1免疫療法適合哪些肺癌患者？
PD-1/PD-L1抑制劑藥物在肺癌中的研究是所有癌種中最為前沿和全面的，其適應(yīng)癥也囊括了肺癌治療的各個階段，F(xiàn)DA已獲批的PD-1/PD-L1抑制劑用于肺癌治療的適應(yīng)癥整理如下：


PD-1抑制劑
2015.03.04, FDA批準(zhǔn)Opdivo用于治療在接受鉑類化療期間或鉑類化療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展的晚期轉(zhuǎn)移性鱗狀非小細(xì)胞肺癌患者
2015.10.02, FDA批準(zhǔn)Keytruda用于治療含鉑化療期間或之后疾病繼續(xù)進(jìn)展或轉(zhuǎn)移性、PD-L1高表達(dá)的晚期非小細(xì)胞肺癌患者
2016.10.24, FDA批準(zhǔn)Keytruda用于一線治療PD-L1表達(dá)≥50％且沒有EGFR／ALK基因突變的轉(zhuǎn)移性晚期的晚期非小細(xì)胞肺癌患者
2017.05.10, FDA批準(zhǔn)Keytruda聯(lián)合化療（培美曲塞+卡鉑）用于一線治療轉(zhuǎn)移性非鱗狀非小細(xì)胞肺癌患者
2018.08.20, FDA批準(zhǔn)Keytruda聯(lián)合化療（培美曲塞+鉑）用于一線治療沒有EGFR／ALK基因突變轉(zhuǎn)移性非鱗狀非小細(xì)胞肺癌患者
2018.10.30, FDA批準(zhǔn)Keytruda聯(lián)合化療（卡鉑+紫杉醇／nab-紫杉醇）用于一線治療轉(zhuǎn)移性鱗狀非小細(xì)胞肺癌患者
2019.04.11, FDA批準(zhǔn)Keytruda用于一線治療不適合手術(shù)切除、不確定放化療或轉(zhuǎn)移性、沒有EGFR／ALK基因突變、PD-L1表達(dá)≥1%的III期非小細(xì)胞肺癌患者


PD-L1抑制劑
2018.02.16, FDA批準(zhǔn)Imfinzi用于治療局部晚期不可切除的，且化放療后無疾病進(jìn)展的III期非小細(xì)胞肺癌患者
2018.12.06, FDA批準(zhǔn)Tecentriq聯(lián)合化療（貝伐單抗+紫杉醇+卡鉑）用于一線治療沒有EGFR／ALK基因突變轉(zhuǎn)移性非鱗狀非小細(xì)胞肺癌患者


PD-1免疫療法不適合哪些肺癌患者？
驅(qū)動基因陽性患者。如EGFR和ALK陽性突變患者，靶向治療可有效延長患者生存時間，且這類患者免疫治療獲益不明顯。
對于有間質(zhì)性肺炎、肝腎功能不全、生活難以自理的患者慎用。
有過肝腎等器官移植史的患者
患有自身免疫性疾病且尚未控制的患者


小結(jié)


對于肺癌晚期不可手術(shù)的患者，選擇靶向治療還是免疫治療，關(guān)鍵要看患者所處的治療階段以及基因檢測結(jié)果。
對于驅(qū)動基因陽性患者，首先選用有針對性的靶向藥物治療，當(dāng)靶向藥物出現(xiàn)耐藥性或者不可接受化療時，可以考慮PD-L1免疫治療；
對于驅(qū)動基因陰性患者且PD-L1高表達(dá)或TMB大于10的患者可以選用PD-1／PD-L1抑制劑一線單藥治療；
對于驅(qū)動基因陰性患者，可采用PD-1／PD-L1抑制劑聯(lián)合化療作為一線治療方案。