子宮內(nèi)膜息肉的診斷與治療指南：怎樣科學地應(yīng)對子宮內(nèi)膜息肉？
追著太陽飛
Lv.7
子宮內(nèi)膜息肉是一種常見的婦科疾病，它的臨床表現(xiàn)最常見的是異常陰道流血。許多無癥狀的婦女在進行其他檢查時意外發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉。年齡增長和激素補充治療是子宮內(nèi)膜息肉高發(fā)的兩個主要原因。雖然子宮內(nèi)膜息肉的惡變并不常見，但隨著年齡的增長和絕經(jīng)后陰道流血的出現(xiàn)，惡變的可能性也隨之增加。
保守治療顯示，高達25%的子宮內(nèi)膜息肉可以自行消退，尤其是那些直徑小于10mm的息肉。對于有癥狀的絕經(jīng)后息肉患者，需要病理取材進行評估。對于不孕癥患者，去除子宮內(nèi)膜息肉可以提高生育能力。如果可以在引導(dǎo)式操作下進行子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)，盲刮是不被推薦的。宮腔鏡下切除息肉手術(shù)相關(guān)風險低。
子宮內(nèi)膜息肉是子宮局部內(nèi)膜過度生長的結(jié)果，可以是一個或多個，直徑從數(shù)毫米到數(shù)厘米不等，有蒂或無蒂。這些息肉由子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)和血管組成。一些已知的高危發(fā)展因素包括年齡、高血壓、肥胖和他莫昔芬的使用。
子宮內(nèi)膜息肉的患病率似乎在生育年齡期婦女中有所上升，但目前尚不清楚絕經(jīng)后其患病率是否繼續(xù)上升或下降。子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)現(xiàn)似乎與其他良性疾病包括子宮肌瘤、宮頸息肉及子宮內(nèi)膜異位癥有所聯(lián)系。
他莫昔芬的使用是婦女子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生發(fā)展的特定風險因素。關(guān)于激素治療和子宮內(nèi)膜息肉之間的最終關(guān)系的數(shù)據(jù)結(jié)果是矛盾的，正如一些研究報告指出使用激素治療的婦女子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病率較高，然而其他研究結(jié)果剛好相反。一種具有高抗雌激素活性的孕激素以及使用口服避孕藥可能對子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生保護作用。在低風險群體中左旋炔諾酮宮內(nèi)節(jié)育器的使用作為子宮內(nèi)膜息肉治療或防止其發(fā)展的療效尚未進行評估。
出現(xiàn)癥狀的子宮內(nèi)膜息肉婦女大多數(shù)表現(xiàn)為子宮異常出血，對于絕經(jīng)前婦女近期這種情況已被分類為AUB-P（息肉因素性子宮異常出血）并被FIGO所認可。絕經(jīng)前子宮異常出血的婦女中10-40%可發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉，并且癥狀輕重與息肉的數(shù)量、直徑及位置無 。
不孕婦女子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病率似乎增加。一個大型的前瞻性試驗中包括1000例進行體外受精不孕婦女，子宮內(nèi)膜息肉患病率為32%。不孕婦女中子宮內(nèi)膜息肉的高患病率表明子宮內(nèi)膜息肉與不孕存在因果關(guān)系。然而，子宮內(nèi)膜息肉與不孕的因果關(guān)系似乎在一個隨機試驗中已經(jīng)被證實。
非典型增生和子宮內(nèi)膜癌起源于子宮內(nèi)膜息肉的情況雖然少見，但前期的病例系列研究結(jié)果表明子宮內(nèi)膜息肉的惡變率在0%~12.9%。多數(shù)學者認為子宮內(nèi)膜息肉惡變的風險隨著年齡的增加而增加，而絕經(jīng)前婦女息肉惡變風險似乎很低。癥狀（異常子宮出血）的出現(xiàn)已被確定為子宮內(nèi)膜息肉可能惡變的風險指標。息肉大小也似乎是子宮內(nèi)膜息肉惡變的風險指標之一 。報道指出其他已知的子宮內(nèi)膜癌高危因素諸如肥胖、糖尿病、高血壓能夠增加子宮內(nèi)膜息肉惡變風險，盡管報道結(jié)果并不一致 。他莫昔芬的使用提高了內(nèi)膜不典型增生及子宮內(nèi)膜息肉惡變的風險。
在未經(jīng)治療的子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)展過程和臨床預(yù)后的認識是有限的。在II類研究中，經(jīng)過1年的隨訪子宮內(nèi)膜息肉自然消退率為27%。能夠自然消退的息肉往往比持續(xù)存在的息肉要小一些 。
識別子宮內(nèi)膜息肉存在的指南：
1. 年齡增長是發(fā)生子宮內(nèi)膜息肉最常見的危險因素（B級）。
2. 對于患有子宮內(nèi)膜息肉婦女，子宮異常出血是最常見的癥狀（B級）。
3. 不孕的婦女更有可能存在子宮內(nèi)膜息肉（B級）。
4. 子宮內(nèi)膜息肉自然消退率高達25%，小的息肉更容易自發(fā)消退（A級）。
5. 如他莫昔芬類藥物可能誘發(fā)子宮內(nèi)膜息肉形成（B級）。年齡增加導(dǎo)致息肉惡變的情況是罕見的；子宮異常出血癥狀和使用他莫昔芬卻增加息肉惡變的可能性（B級）。
盲檢：盲目擴張、刮宮或子宮內(nèi)膜活檢對于診斷子宮內(nèi)膜息肉是不準確的，即其特異性和陽性預(yù)測值為100%。與宮腔鏡引導(dǎo)下活檢相比，盲檢的敏感性低至8%~46%，陰性預(yù)測值為7%~58%，因此該項技術(shù)不應(yīng)用于診斷。盲檢也可導(dǎo)致息肉破碎并且難于組織學診斷。
宮腔鏡引導(dǎo)下活檢：較其他診斷息肉的方法而言，宮腔鏡引導(dǎo)下活檢是最常見的，因為它是具有最高敏感性和特異性的保守措施 。單獨診斷性宮腔鏡只允許主觀評價病變的大小和特性，據(jù)報道相較于宮腔鏡引導(dǎo)下活檢而言，其敏感性為58%~99%，特異性為87%~100%，陽性預(yù)測值為21%~100%，陰性預(yù)測值為66%~99% [13,5
