2015年被《政府工作報告》隆重推出之后，“大病保險”因總理李克強的強調(diào)以及衛(wèi)計委體改司司長梁萬年的介紹而重回業(yè)界關注的焦點：這一次，“大病”的概念有了全新的界定，國家支付比例被指定為50%以上，國家醫(yī)?；鹋c商業(yè)保險公司的合作方式也首獲披露，同時確定的還有未來三年“大病保險”的推進時間表。
先來看“大病保險”在2015年取得的重大進展：截至2015年4月底，全國31個省份均已開展相關的試點工作，其中16個省份全面推開，分別有287個和255個地級以上城市開展了城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的大病保險工作，整個覆蓋人口約7億。
據(jù)統(tǒng)計，大病患者實際報銷比例在基本醫(yī)療保險支付的基礎上又提高了10到15個百分點。
李克強在7月22日的國務院常務會議上強調(diào)，“社會保障與商業(yè)保險相結合，是持續(xù)深化醫(yī)改的重大創(chuàng)新。有關部門要進一步完善這種新型制度：對大病保險的運作要嚴格監(jiān)督管理，對“大病”和“沒有支付能力”要確定科學的界定標準。此外，還要允許商業(yè)保險部門進行核查，防止“漫天開藥”、“漫天檢查”的現(xiàn)象發(fā)生”。
重新界定“大病”
梁萬年在7月24日國務院政策例行吹風會重新界定“大病”：
從倫理學的角度界定就是容易危及生命、導致死亡的疾病，從經(jīng)濟學角度界定就是費用太高的疾病，從醫(yī)學角度界定就是基層看不了，必須到大醫(yī)院去，找專家，要做手術等等。不同的角度界定不一樣。我們推行大病保險是按照費用來界定的。原衛(wèi)生部新農(nóng)合重大醫(yī)療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。
但是這次明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費用作為界定標準，當個人自付部分超過一定額度，就可能導致家庭災難性醫(yī)療支出，出現(xiàn)因病致貧、因病返貧了，我們就認為這個病是大病了。腫瘤是大病，可能一個普通的慢性病，一次性費用不太高，但一年累計的費用就很高了，我們就認為它達到大病標準了。同時，我們也明確要求，推動新農(nóng)合重大疾病保障向大病保險平穩(wěn)過渡。
如何確?！按蟛♂t(yī)?！眹抑Ц兜谋壤?？
大病保險覆蓋所有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參保人。當這些人群患病以后，經(jīng)過新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷以后，如果個人支付的費用在一個年度內(nèi)累計超過一定數(shù)額后，大病保險資金就可以予以支付。這些人群在享受大病保險報銷的時候，不需要個人再繳費。大病保險資金來源于新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保基金，可以按照整個基金的比例來劃，也可以按照一定的額度來劃，個人不需要再次繳費。
梁萬年指出，國家報銷比例要達到50%以上。如果報銷比例過低，可能就不能解決他的問題，導致發(fā)生家庭災難性支出的可能性加大。今后隨著經(jīng)濟社會發(fā)展和基本醫(yī)?；I資水平的提高，報銷比例會逐步提高，可能這個比例最低就不是50%，也可能今后最低是60%、70%，所以明確要求各地要逐漸建立動態(tài)調(diào)整機制。
如何與商業(yè)保險公司建立合作？
原則上通過政府招標選定商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務，在正常招標不能確立承辦機構的情況下，由地方政府明確承辦機構的產(chǎn)生辦法。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構的盈利率。商業(yè)保險機構要將簽訂協(xié)議情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開，主動接受社會監(jiān)督。
梁萬年指出，如果盈利率超過合同約定，需向基本醫(yī)?；鸱颠€資金。同樣，如果因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構帶來虧損，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險機構來分攤，具體分攤比例應在保險合同中載明。
“大病醫(yī)?！蓖七M時間表？
到2015年底前，大病保險要覆蓋所有城鄉(xiāng)居民，包括新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保所有參保人群。大病患者看病就醫(yī)的負擔要有效減輕，到2017年，要建立起比較完善的大病保險制度，做好與醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險、慈善救助等制度間的互補聯(lián)動，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障公平性得到顯著提升。
大病保險并非“高枕無憂”
雖然大病保險實施后，實際報銷比例提高了12個百分點左右，但仍存在籌資不穩(wěn)定、償付壓力大等問題。從大病保險的制度流程看，籌錢、管錢、花錢，是相互聯(lián)系的三個階段，前兩個階段的制度完善，同樣重要而艱巨。
大病保險的背后，有一套籌資機制支撐。按照測算，人均籌資達到39元，才能避免家庭發(fā)生災難性支出。然而現(xiàn)實中，很多地區(qū)只是將新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資總額的5%劃為大病保險資金，人均籌資水平達不到測算的標準，支付比例難以逐步提高。這就需要政府主導，不斷完善籌資機制，提高保障水平。
同時，各地對于大病保險合理保障范圍執(zhí)行的力度也不一樣，存在標準不一的問題。雖然這看起來是個技術問題，但在醫(yī)療保險這個“精細活”里，處理好這樣的技術問題，才能防止內(nèi)部分配中“劫貧濟富”現(xiàn)象的發(fā)生。
本文轉載自E藥臉譜網(wǎng)。
九鷺非香Lv.6
