肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)的定義及診治方法都有哪些？
且醉待山雨
Lv.2
孤立性肺結(jié)節(jié)(SPN)的定義
隨著健康意識的提高和體檢手段的改進(jìn)，越來越多的SPN被早期發(fā)現(xiàn)。孤立性肺結(jié)節(jié)是在影像學(xué)上表現(xiàn)為直徑2～30 mm、邊緣清晰或不清晰的圓形或類圓形的陰影。結(jié)節(jié)可分為兩大類：良性、惡性。據(jù)臨床統(tǒng)計，大約40％的SPN是惡性的，通常是支氣管肺癌。此外為類癌或孤立性轉(zhuǎn)移性肺癌。良性結(jié)節(jié)大部分是結(jié)核、肉芽腫、錯構(gòu)瘤或AVM等。其他有球形肺炎、肺梗塞、支氣管囊腫以及與胸膜相關(guān)的病灶，如盤狀肺不張和胸外的脂肪瘤等。
臨床危險因素
有一些臨床因子對判斷SPN的良惡性起著重要的參考作用：
(1)結(jié)節(jié)直徑大于3CM，大大提高病灶為惡性的可能性。
(2)>400年支的吸煙史是肺癌的高危危險因子。
(3)胸外的惡性腫瘤病史(如肝癌、直腸癌、乳腺癌等)，提示需要考慮肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的可能性。
(4)腫瘤家族史。
孤立性肺結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)分析
(1)結(jié)節(jié)大小：大多數(shù)良性結(jié)節(jié)直徑小于2 cm。但近年來隨著胸腔微創(chuàng)手術(shù)的推廣，發(fā)現(xiàn)了很多>8mm而小于2CM的早期肺癌。MayoClinic最近的一項篩選研究發(fā)現(xiàn)了2832個結(jié)節(jié)，其中89％的結(jié)節(jié)小于7 mm。這些小結(jié)節(jié)只有1％是惡性結(jié)節(jié)。另一項研究發(fā)現(xiàn)，沒有一例小于5mm的結(jié)節(jié)是惡性的。所以，如果結(jié)節(jié)小于8mm,一般不考慮手術(shù)。
結(jié)節(jié)隨時間增大，說明結(jié)節(jié)處于活動狀態(tài)。SPN通常具有恒定的生長速度，我們將病灶生長一倍所需時間稱為“倍增時間”。良性結(jié)節(jié)的DT時間通常要長于400天;而DT時間在30～400天以內(nèi)則通常為惡性;若DT小于20天，則惡性的可能性又降低。在測量結(jié)節(jié)的大小時要注意二維CT測量的是病灶直徑，三維容積測量軟件有助于更準(zhǔn)確地測量結(jié)節(jié)體積。
(2)結(jié)節(jié)密度：軟組織密度、鈣化、脂肪密度、毛玻璃樣密度結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)鈣化通常是良性結(jié)節(jié)的特征性表現(xiàn)。如病灶內(nèi)的團(tuán)狀鈣化、散在鈣化、層狀鈣化、中心或集中的鈣化、以及“爆米花”樣鈣化均提示為良性病灶。然而，鈣化并不僅是良性結(jié)節(jié)的特征，少數(shù)惡性腫瘤也會顯示有鈣化存在。形態(tài)怪異的鈣鹽沉積或點(diǎn)、簇狀鈣化則不能排除惡性腫瘤的可能。
某些特征性的CT表現(xiàn)可以確定或特別提示結(jié)節(jié)為良性，如肺內(nèi)結(jié)節(jié)中發(fā)現(xiàn)脂肪密度，則可診斷為錯構(gòu)瘤，如果胸膜上或胸膜外含有脂肪的腫瘤則很可能為胸膜外脂肪瘤。
高分辨CT(HRCT)可顯示一些非實質(zhì)性的結(jié)節(jié)，表現(xiàn)為毛玻璃樣密度或混雜密度，或病灶內(nèi)有含氣小空泡。研究提示，混雜密度結(jié)節(jié)，如果直徑>1.5cm，惡性結(jié)節(jié)的可能性提高(63％);另一方面，如果惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為毛玻璃樣密度或病灶內(nèi)有含氣小空泡則提示結(jié)節(jié)尚處于相對早期而且穩(wěn)定狀態(tài)，并且多為肺腺癌含有肺泡細(xì)胞癌成分(見圖3)。Suzuki報道了69例毛玻璃樣密度為主的肺癌，其中47(68％)例為支氣管肺泡細(xì)胞癌。所有結(jié)節(jié)都處于I期，并且手術(shù)后3年沒有復(fù)發(fā)現(xiàn)象。
(3)結(jié)節(jié)邊緣：光滑、分葉、不規(guī)則、毛刺、胸膜凹陷征 如果結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則、毛刺、周緣結(jié)構(gòu)向結(jié)節(jié)糾集，以及發(fā)現(xiàn)一枝支氣管和三枝以上血管受累，則高度提示惡性腫瘤的可能性。其中毛刺出現(xiàn)提示有90％為惡性結(jié)節(jié)，但有10％帶毛刺的結(jié)節(jié)為良性結(jié)節(jié)。并且有21％的邊緣光滑的結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)。
(4)結(jié)節(jié)含有空洞：空洞可發(fā)生于良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)。良性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為光滑的薄壁空洞，惡性結(jié)節(jié)的典型空洞為不規(guī)則厚壁空洞。良性結(jié)節(jié)空洞壁內(nèi)緣光滑，而惡性結(jié)節(jié)空洞壁內(nèi)緣結(jié)節(jié)狀不光整?？捎兄阼b別診斷。但二者重疊較多。
(5)結(jié)節(jié)衛(wèi)星灶：結(jié)節(jié)存在衛(wèi)星灶則強(qiáng)烈提示病灶為良性結(jié)節(jié)。良性結(jié)節(jié)的陽性預(yù)測值達(dá)90％。
臨床對于SPN診治手段 如病灶大于1CM且靠近胸壁可考慮CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺，同位素肺掃描血腫瘤標(biāo)志物以排除肺癌可能，如有條件可考慮全身PET-CT。如有肺內(nèi)感染證據(jù)，則首先抗炎，2周后復(fù)查胸部CT，如病灶仍未吸收，則需按照前一種情況排除腫瘤可能。如病灶由于位置原因或其他原因，不能進(jìn)行創(chuàng)傷性檢查，且伴隨多種高危因素者，則可選擇手術(shù)或密切隨訪（每3月1次）。病灶小于8MM，不考慮手術(shù)。病灶小于5MM，每6月隨訪一次。每位患者情況不同，建議至?？漆t(yī)院聽從專家指導(dǎo)。由于當(dāng)前肺癌高發(fā)的現(xiàn)狀，一定要對肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)高度重視，以免漏診或誤診。
