胃癌肝轉(zhuǎn)移怎么治療？
onlooker旁觀者
Lv.1
肝臟是胃癌發(fā)生血行轉(zhuǎn)移的最常見器官。胃癌細(xì)胞進(jìn)入血液后，通過門靜脈后第一個轉(zhuǎn)移的器官就是肝臟，然后可能再轉(zhuǎn)移至肺和其他遠(yuǎn)處臟器，如骨、腎上腺和腦等。 在胃癌的患者中，肝轉(zhuǎn)移的總體發(fā)生率約9.9%~18.7%，其中約70%患者發(fā)現(xiàn)胃癌時即存在肝轉(zhuǎn)移，另有約30%左右的患者在胃癌切除術(shù)后定期復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。一般來說，胃癌根治術(shù)后發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移的平均時間約14個月，大部分患者在術(shù)后2年內(nèi)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。由于胃癌肝轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后不佳，通常五年生存率不到20%。因此，即使行胃癌根治術(shù)，術(shù)后也需要定期檢查肝臟B超，早期發(fā)現(xiàn)問題，早期治療?！ ?br />
發(fā)現(xiàn)胃癌肝轉(zhuǎn)移，應(yīng)該如何治療呢？
手術(shù)切除
2019版《胃癌肝轉(zhuǎn)移診斷與治療專家共識》將胃癌肝轉(zhuǎn)移分成三種類型：切除型（Ⅰ型），潛在可切除型（Ⅱ型），不可切除型（Ⅲ型）。可切除的定義是：胃原發(fā)灶未侵犯臨近臟器，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移能夠清掃；肝轉(zhuǎn)移灶1-3枚，最大直徑≤４ｃｍ（或病灶局限于肝臟一葉內(nèi)），不累及重要血管和膽管。對于初始不符合手術(shù)要求的潛在可切除患者，可以經(jīng)過靶向及全身化療后，再進(jìn)行腫瘤評估判斷是否能夠行二步切除手術(shù)?！ 』诓±矸肿臃中偷陌邢蚵?lián)合化療
對于初始不符合手術(shù)切除要求的胃癌肝轉(zhuǎn)移患者，全身化療是目前主要的治療策略。在進(jìn)行治療前，要對胃癌進(jìn)行分子分型，根據(jù)組織病理類型及基因檢測的結(jié)果，制定個體化的治療方案?！ ?br />
HER2基因陽性是胃癌的一種獨特的病例亞型，采用的治療策略不同于HER2陰性的晚期胃癌患者。由于HER2陽性的胃癌肝轉(zhuǎn)移患者可以從曲妥珠單抗靶向治療獲益，因此對于這部分患者，一線治療首選曲妥珠單抗聯(lián)合氟尿嘧啶/卡培他濱+順鉑的化療方案。 而對于HER2基因陰性的患者，推薦的方案主要是以氟尿嘧啶及鉑類或紫杉醇類的二藥化療方案。目前來說，HER2陰性的胃癌患者治療缺乏有效的靶向藥物，鼓勵患者積極參加臨床研究。
抗血管生成靶向藥物雷莫蘆單抗（抗VEGFR2）單藥或聯(lián)合紫杉醇被美國FDA批準(zhǔn)用于一線化療失敗患者的二線治療。但雷莫蘆單抗目前在國內(nèi)尚未上市。甲磺酸阿帕替尼是高選擇性VEGFR-2小分子酪氨酸激酶抑制劑。既往臨床研究顯示，阿帕替尼較安慰劑能夠延長晚期胃癌患者總體生存期，提高疾病控制率，目前在我國已經(jīng)被批準(zhǔn)作為晚期胃癌的三線靶向治療?！ ?br />
免疫治療
胃癌的免疫治療方面，近兩年也有新的突破。在胃癌患者中，病理組織PD-L1綜合陽性評分（CPS）>1，或基因檢測MSI-H/dMMR陽性的晚期胃癌患者應(yīng)用PD-1/PD-L1免疫治療獲益更高。2020年ASCO年會上，更新了晚期胃癌一線免疫治療KEYNOTE-062研究亞洲亞組分析結(jié)果，數(shù)據(jù)顯示，在亞洲亞組CPS≥1患者和CPS≥10患者中，帕博利珠單抗治療患者的生存期均優(yōu)于全身化療。另一項多靶點抑制劑侖伐替尼聯(lián)合帕博利珠單抗的EPOC1706研究，29例患者（27例MSS（微衛(wèi)星穩(wěn)定型），2例MSI（微衛(wèi)星不穩(wěn)定型）；14例為一線治療，15例為二線治療，總有效率達(dá)69%。而PD-L1CPS≥1的患者有效率更高，達(dá)到84%（n=19）。目前帕博利珠單抗和納武利尤單抗被美國和日本批準(zhǔn)作為晚期胃癌的三線治療?！ ?br />
以消融及介入為基礎(chǔ)的肝臟局部治療 局部治療方面，對于出現(xiàn)胃癌肝轉(zhuǎn)移的患者，如轉(zhuǎn)移灶數(shù)量較少，病灶小于3厘米，建議行局部射頻/微波消融術(shù)。既往研究表明，胃癌肝轉(zhuǎn)移患者行消融治療和局部姑息性手術(shù)切除相比，生存時間相當(dāng)，而并發(fā)癥及不良反應(yīng)更小。對于胃癌肝轉(zhuǎn)移的患者，消融治療術(shù)后，還需要進(jìn)一步聯(lián)合化療，能夠明顯延長患者生存期?！ ?br />
對于肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶數(shù)量較多的患者，如全身化療效果不理想，可考慮行肝動脈化療栓塞術(shù)或肝動脈灌注化療。介入治療能夠增加化療藥物在腫瘤微環(huán)境的局部濃度，提高局部腫瘤控制率，而全身不良反應(yīng)小于化療。
小結(jié)
近年來，包括胃癌在內(nèi)的消化系統(tǒng)腫瘤的治療已經(jīng)進(jìn)入了個體化治療，精準(zhǔn)治療，綜合治療的年代。將各種有效的治療策略如化療，靶向免疫，局部治療相結(jié)合，個體化地運用于不同的患者，才能更好地改善晚期胃癌患者的生存期，提高生存質(zhì)量。
