女性紅斑狼瘡患者生育中常見問題：生育力、遺傳風(fēng)險與孕期管理
夏風(fēng)不燥
Lv.2
紅斑狼瘡是一種常見的免疫性風(fēng)濕病，常常困擾著育齡婦女。在過去，由于醫(yī)療水平的限制，狼瘡患者的生育風(fēng)險被認(rèn)為極高，甚至可能威脅生命，因此許多女性被迫放棄了生育的權(quán)利。然而，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和診治水平的提高，如今紅斑狼瘡患者可以像正常人一樣生兒育女。
事實上，作者已經(jīng)有多達(dá)20多例紅斑狼瘡女性成功生育的經(jīng)驗。這些成功案例的出現(xiàn)，讓狼瘡患者看到了生育的希望。但是，生育對于紅斑狼瘡患者來說，仍然存在一定的風(fēng)險。妊娠與狼瘡活動之間存在著相互影響，狼瘡活動可能導(dǎo)致早產(chǎn)、死胎、流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲滯及子癇和先兆子癇的發(fā)生率增加，使得妊娠變得高危。而妊娠有時也會誘發(fā)狼瘡的活動，加重病情。
因此，對于有生育需求的狼瘡患者，醫(yī)生需要進(jìn)行全面的評估，權(quán)衡利弊。在確定妊娠后，患者需要制定詳細(xì)的計劃，并得到風(fēng)濕科、產(chǎn)科和家屬的全力配合。
在準(zhǔn)備生育的過程中，患者需要注意一些關(guān)鍵的時機(jī)。例如，病情需要穩(wěn)定至少6個月（最好1年）以上，24小時尿蛋白定量需要小于0.5g，沒有重要臟器損害，激素用量需要小于每日15mg，并且停用免疫抑制劑半年以上。同時，患者還需要避免服用一些妊娠期間禁忌的藥物。
一旦懷孕，患者需要定期進(jìn)行隨訪和復(fù)診。在28周內(nèi)，一般需要每4周進(jìn)行一次隨訪；28周至分娩期間，每2周進(jìn)行一次隨訪；特殊情況下，隨訪次數(shù)可能需要增加。在隨訪過程中，醫(yī)生會進(jìn)行一系列的檢查和評估，以確保母嬰安全。
在妊娠期間，如果狼瘡活動加重，需要及時處理。頭3個月病情重度活動應(yīng)考慮終止妊娠；輕度活動者可以通過調(diào)整潑尼松的用量來控制病情；病情中、重度活動者可能需要大劑量潑尼松或甲強(qiáng)龍沖擊治療，并盡快減量至潑尼松15mg/日以下。如果需要使用免疫抑制劑治療腎臟嚴(yán)重病變時，可以選擇硫唑嘌呤、環(huán)孢素或他可莫司。對于合并抗磷脂抗體綜合征的患者，需要根據(jù)病情選擇阿司匹林或肝素治療。
在藥物治療方面，有些藥物是狼瘡患者在妊娠期間可以安全使用的。例如潑尼松、甲潑尼龍等不含氟的激素劑型，以及最小有效劑量的免疫抑制劑如硫唑嘌呤、環(huán)孢素、他可莫司等。但是禁用甲氨蝶呤、麥考酚酯、環(huán)磷酰胺、來氟米特、雷公藤等藥物。如果患者之前已經(jīng)服用了上述藥物，應(yīng)該在停藥半年后再考慮妊娠。同時可以使用羥氯喹進(jìn)行治療。
對于分娩方式的選擇，如果整個妊娠期間病情穩(wěn)定，可以自然分娩；而如果病情不穩(wěn)定或出現(xiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥，可能需要剖宮產(chǎn)。
在一些特殊情況下，可能需要考慮終止妊娠。例如妊娠頭3個月出現(xiàn)明顯狼瘡活動危及母體安全時；監(jiān)測胎盤功能低下危及胎兒時；出現(xiàn)重度妊娠高血壓綜合征、精神異常、腦血管意外、心力衰竭、彌漫性肺間質(zhì)病變伴呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥時；以及24小時尿蛋白定量大于3克伴有嚴(yán)重浮腫等情況。此外，如果妊娠滿38周胎兒發(fā)育成熟，也建議考慮終止妊娠。
在生產(chǎn)過程中，激素的用量也需要特別注意。服潑尼松5mg/日以下者，生產(chǎn)時不需增加激素量；而服潑尼松5mg/日以上者，手術(shù)期間應(yīng)激素補充治療。正常分娩、人工流產(chǎn)或中期引產(chǎn)手術(shù)的患者應(yīng)手術(shù)當(dāng)日加潑尼松5mg或相當(dāng)劑量激素；或術(shù)前半小時靜脈注射甲潑尼龍5mg或氫化可的松25mg；手術(shù)次日恢復(fù)口服劑量；剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)在原口服劑量基礎(chǔ)上；手術(shù)當(dāng)中靜脈給予甲強(qiáng)龍10mg-15mg或氫化可的松50mg-75mg；術(shù)后次日起氫化可的松20mg；8小時1次；術(shù)后第3天恢復(fù)術(shù)前用量。
最后是關(guān)于母乳喂養(yǎng)的問題。服潑尼松或甲潑尼龍、羥氯喹者均可母乳喂養(yǎng)；而如果潑尼松超過20mg/日或相當(dāng)劑量激素時；應(yīng)棄去服藥后4小時內(nèi)的乳汁；服藥4小時后再哺乳；服阿司匹林、華法令或用肝素時也可哺乳；服甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、來氟米特、麥考酚酯、環(huán)孢素、他可莫司者不能哺乳。
