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2015-10-12

一旦被診斷為癲癇，患者就要面臨治療的選擇，是選擇藥物治療還是手術(shù)治療？
通常，癲癇的藥物治療需要長(zhǎng)期不間斷地服藥至少3年以上，但是在臨床上我診治過(guò)的病人，一旦得知需要長(zhǎng)期服藥，大多數(shù)通常會(huì)表現(xiàn)出驚訝的和不可思議表情，有些甚至表露出不相信，之后就會(huì)詢問(wèn)能否有其他簡(jiǎn)便的方法，比如手術(shù)切除病灶，達(dá)到根治永不復(fù)發(fā)的目的。
其實(shí)，選擇藥物治療還是手術(shù)治療，需要從多方面考慮：
首先，大多數(shù)病人都不愿意長(zhǎng)期服藥。服藥既麻煩，又擔(dān)心長(zhǎng)期藥物對(duì)身體影響，更害怕藥物效果差沒(méi)作用。除了一部分因?yàn)楹ε率中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)的病人外，大多數(shù)病人會(huì)主動(dòng)要求手術(shù)治療，希望徹底根治，永不復(fù)發(fā)，擺脫對(duì)藥物的依賴。
其次，作為治療者，外科醫(yī)生對(duì)手術(shù)也蠻感興趣的?？梢韵胂螅坏断氯?，病人發(fā)作馬上消失，這種成就感不言而喻；而且，經(jīng)常的鍛煉，醫(yī)者在業(yè)內(nèi)的地位也會(huì)獲得提升。
再者，國(guó)內(nèi)的大多數(shù)醫(yī)院都是自負(fù)盈虧的，都會(huì)有利益訴求以及沖動(dòng)。手術(shù)見(jiàn)效快、利潤(rùn)高，更能夠獲取領(lǐng)導(dǎo)層的重視。
因此，醫(yī)患三個(gè)方面有著共同的需求，手術(shù)的指證就容易被人為的放松。問(wèn)題是，癲癇病人的治療果然以手術(shù)為第一選擇嗎？
國(guó)外癲癇手術(shù)的相關(guān)報(bào)道越來(lái)越多，手術(shù)后無(wú)發(fā)作的成功率也越來(lái)越大，從表面上看，好像癲癇手術(shù)越來(lái)越普遍，并且已經(jīng)成為癲癇治療的首選。但是，作為資深的內(nèi)科醫(yī)生，我覺(jué)得至少目前來(lái)說(shuō)這只能是一種幻象。
目前對(duì)癲癇的真正發(fā)病機(jī)制還沒(méi)有完全明瞭。有很多假設(shè)，包括了在遺傳基礎(chǔ)的上，大腦的損傷（產(chǎn)傷、炎癥、腫瘤、卒中等）導(dǎo)致大腦局部或全腦的神經(jīng)細(xì)胞興奮性過(guò)高，某一群神經(jīng)細(xì)胞爆發(fā)同步放電，引起的一系列癥狀。藥物治療的主要理念依據(jù)上述機(jī)制，或者減輕神經(jīng)細(xì)胞的放電現(xiàn)象，或者減緩甚至阻斷放電的傳導(dǎo)，達(dá)到壓制癥狀的產(chǎn)生或者減輕發(fā)作時(shí)的癥狀，最終減少癲癇發(fā)作對(duì)大腦和其他器官功能的影響。癲癇手術(shù)則通過(guò)切除癲癇放電病灶、切斷放電傳導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)使癲癇發(fā)作減少或消失，或者切斷兩側(cè)大腦半球的聯(lián)絡(luò)，以減輕發(fā)作時(shí)癥狀從一側(cè)傳導(dǎo)至另一側(cè)。由此可見(jiàn)，癲癇手術(shù)的關(guān)鍵是明確癲癇病灶、或者網(wǎng)絡(luò)的通路。
其實(shí)，國(guó)外的同行對(duì)癲癇也是很謹(jǐn)慎的。他們對(duì)患者術(shù)前癲癇病灶的定位會(huì)做許多細(xì)致的工作、探索。除外很簡(jiǎn)單的病例，對(duì)于大多數(shù)的病人，醫(yī)生會(huì)選擇很多檢查，包括長(zhǎng)程腦電圖、不同序列的頭顱MRI、PET-CT、硬膜下以及深部電極監(jiān)測(cè)、腦磁圖、高頻放電監(jiān)測(cè)、誘發(fā)電位等等，最終目的在于癲癇灶的定位、評(píng)估該手術(shù)會(huì)不會(huì)對(duì)病人的腦功能產(chǎn)生很大的影響，減少手術(shù)中的盲目性、降低手術(shù)后患者的神經(jīng)功能損害（如癱瘓、不能言語(yǔ)、感覺(jué)的缺失）的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于確實(shí)不適當(dāng)?shù)牟±?，不予手術(shù)。但是，即使如此謹(jǐn)慎，他們?nèi)詧?bào)道有少數(shù)病人手術(shù)部位錯(cuò)誤或者手術(shù)對(duì)患者造成不可逆的損傷。當(dāng)然，海量的術(shù)前檢查意味著產(chǎn)生海量的費(fèi)用。不過(guò)，好在有保險(xiǎn)公司。
國(guó)內(nèi)的同行也在做著同樣的嘗試和努力。但是，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因、技術(shù)原因、主觀原因等，癲癇手術(shù)效果不及發(fā)達(dá)國(guó)家。據(jù)發(fā)達(dá)國(guó)家作者的報(bào)道：癲癇手術(shù)后，不同發(fā)作類型的效果差異很大，總體無(wú)發(fā)作（包括術(shù)后繼續(xù)服藥和停藥的）比例約七成，其余病人僅僅發(fā)作減少或無(wú)效，甚至發(fā)作增加。
基于上述認(rèn)識(shí)，每當(dāng)有病人咨詢我：他能否手術(shù)治療？我會(huì)從以下幾個(gè)方面回答，讓他對(duì)自己的情況有明確的認(rèn)識(shí)后，再作出自己的選擇。
第一，發(fā)作的類型是決定能否手術(shù)的基礎(chǔ)。只有局灶的癲癇發(fā)作才考慮手術(shù)，全腦的病灶無(wú)從下手。
第二，發(fā)作的頻率。非常稀疏的發(fā)作（比如每年1-2次），手術(shù)的意義不大。其中一個(gè)原因是檢測(cè)癲癇病灶的定位困難，另外一個(gè)原因是要明白：癲癇手術(shù)后并非是馬上可以停藥，大部分病人即使完全無(wú)發(fā)作，也要堅(jiān)持服藥2年以上，因此發(fā)作稀少的患者無(wú)論手術(shù)與否，均需要長(zhǎng)期服藥，不做手術(shù)服藥與做完手術(shù)后服藥時(shí)間一樣，對(duì)身體的影響手術(shù)反而更大，因此，除非大腦存在進(jìn)展性的病灶（如腫瘤等），是不應(yīng)該手術(shù)的。
第三，對(duì)藥物治療的反應(yīng)。大部分病人能通過(guò)吃藥讓發(fā)作得到控制，部分病人只是因?yàn)橛X(jué)得麻煩或希望“根治”要求手術(shù)，這種情況之下手術(shù)是不恰當(dāng)?shù)模碛梢餐鲜觯菏中g(shù)后并非馬上停藥，還需要藥物繼續(xù)治療2年以上，手術(shù)意義不大。醫(yī)生不能因?yàn)槔鏇_動(dòng)罔顧病人身體健康，畢竟手術(shù)存在各種風(fēng)險(xiǎn)。
第四，經(jīng)濟(jì)原因。術(shù)前檢查越詳細(xì)，術(shù)后無(wú)發(fā)作的可能性越高，但是需要經(jīng)濟(jì)支持。如果經(jīng)濟(jì)條件差，我個(gè)人覺(jué)得除非簡(jiǎn)單病例，建議暫緩考慮手術(shù)，因?yàn)樾g(shù)前需要一大筆費(fèi)用，術(shù)中可能出現(xiàn)并發(fā)癥、術(shù)后還要一筆費(fèi)用，沒(méi)有堅(jiān)強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)做后盾，恐怕預(yù)后也不好。
當(dāng)然，還有其他方面問(wèn)題，不同的病人還有各自的問(wèn)題，不再絮說(shuō)。我經(jīng)常鼓勵(lì)病人：醫(yī)學(xué)在不斷的發(fā)展之中，要看到希望。最近幾年，就有幾種新藥上市，新藥除了療效比舊藥好，其副作用也更少。與其在不十分肯定療效的情況下做手術(shù)，不如嘗試換用其他新藥，等待將來(lái)技術(shù)更加成熟的時(shí)候再考慮。但是，如果病灶很明確、或者藥物控制不佳、頻繁的發(fā)作影響到工作生活、或者腦內(nèi)存在進(jìn)行性的病灶等等，就要考慮手術(shù)。