ACEI聯(lián)袂ARB，誰(shuí)將是腎病患者的福音？
舊風(fēng)年間
Lv.2
在伴蛋白尿的慢性腎臟病患者中，關(guān)于單用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）還是單用血管緊張素受體阻斷劑（ARB）還是聯(lián)合使用ACEI和ARB的治療方案，一直存在著臨床試驗(yàn)結(jié)果的爭(zhēng)議。然而，最近由Piero Ruggenenti和Giuseppe Remuzzi醫(yī)師發(fā)表在《The Lancet》上的一項(xiàng)新的薈萃分析顯示，對(duì)于腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）的雙重阻斷是預(yù)防糖尿病和腎臟疾病患者發(fā)生終末期腎?。‥SRD）的最有效手段。
該薈萃分析顯示，如果能夠通過(guò)細(xì)致的劑量調(diào)整實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療，聯(lián)合治療應(yīng)該是腎臟保護(hù)的最有效工具。在糖尿病患者降壓藥物的薈萃分析中，結(jié)果顯示在43256例糖尿病和腎臟疾病患者中，ACEI和ARB聯(lián)合治療在防止ESRD方面的效果最佳，其次是ACEI和ARB的單獨(dú)治療。這一分析表明，治療的效果與血壓控制的獨(dú)立性無(wú)關(guān)，而與蛋白尿的改善有密切關(guān)聯(lián)。
此外，鈣通道阻滯劑（CCB）在腎臟保護(hù)方面似乎沒(méi)有任何明顯的效果，而腎素抑制劑則與腎臟疾病的進(jìn)展有關(guān)。比較分析顯示，相較于非RAS抑制劑，ACEI（無(wú)論是單獨(dú)使用還是與CCB聯(lián)合使用）、ARB或利尿劑的死亡率更低。有證據(jù)顯示，以ACEI為基礎(chǔ)的藥物可以顯著改善患者的生存率。
然而，盡管有這些積極的結(jié)果，關(guān)于RAS雙重阻斷的腎臟保護(hù)作用的爭(zhēng)論仍然存在。這是由于網(wǎng)絡(luò)薈萃分析存在眾所周知的局限性，尤其是在數(shù)據(jù)解讀和合并方面。盡管如此，相較于其他藥物單獨(dú)使用（即使是最大推薦劑量），聯(lián)合治療策略在抑制RAS方面更具優(yōu)勢(shì)。這是因?yàn)槟I臟疾病的進(jìn)展在很大程度上受到血管緊張素II（AngII）的介導(dǎo)，而RAS雙重阻斷可以協(xié)同阻止AngII的產(chǎn)生和激活，從而更有效地降低蛋白尿和防止或甚至逆轉(zhuǎn)腎小球硬化、腎小球間質(zhì)損傷和腎小管損傷。
在CALM研究中，首次報(bào)道了RAS雙重阻斷對(duì)人類的益處。該研究納入199例伴有高血壓、2型糖尿病和微量蛋白尿的患者。與單獨(dú)使用坎地沙坦或賴諾普利治療的患者相比，12周的聯(lián)合治療在降低蛋白尿方面取得了更好的效果。
許多后續(xù)的研究也發(fā)現(xiàn)，對(duì)于1型和2型糖尿病伴微量白蛋白尿或大量蛋白尿的患者，ACEI和ARB聯(lián)合治療比ACEI或ARB單獨(dú)治療在降蛋白尿方面具有更強(qiáng)的作用。由于降低蛋白尿與降低腎臟和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，因此RAS雙重阻斷的出眾降蛋白尿作用有望轉(zhuǎn)化為長(zhǎng)期有效的腎臟和心血管保護(hù)作用，尤其是對(duì)于糖尿病腎病患者而言。
然而，這些期望受到了VA NEPHRON D研究的挑戰(zhàn)。這是一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，在1448例2型糖尿病和明顯腎病患者中比較了聯(lián)合治療（ACEI 賴諾普利和ARB氯沙坦）與氯沙坦單獨(dú)治療的差異。不幸的是，由于安全性和無(wú)價(jià)值的原因，該研究過(guò)早地停止了，導(dǎo)致許多糖尿病學(xué)家和腎臟病學(xué)家放棄了雙重RAS阻斷策略，將其歸為對(duì)糖尿病患者有害的干預(yù)措施。即使醫(yī)療監(jiān)管機(jī)構(gòu)（例如歐洲醫(yī)學(xué)藥物委員會(huì)）也沒(méi)有認(rèn)可雙重治療對(duì)于ESRD的新型防護(hù)作用，限制了RAS的聯(lián)合治療。
實(shí)際上，在VA NEPHRON D研究關(guān)閉時(shí)，比起單獨(dú)使用氯沙坦，雙重RAS阻斷已經(jīng)減少了34％的ESRD事件，這是前所未有的效果。風(fēng)險(xiǎn)的降低與蛋白尿的顯著降低有關(guān)。在RENAAL研究中，相較于安慰劑組，氯沙坦的降蛋白尿作用與ESRD風(fēng)險(xiǎn)降低類似。然而，這種治療作用在隨訪2.2年時(shí)只有少量可見(jiàn)，在3.2年時(shí)才有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)VA NEPHRON D研究停止后，RENALL實(shí)驗(yàn)也過(guò)早地停止了，這可能導(dǎo)致氯沙坦的腎臟保護(hù)作用被錯(cuò)過(guò)。
盡管存在這些挑戰(zhàn)和爭(zhēng)議，我們?nèi)越ㄗh糖尿病學(xué)家和腎臟病學(xué)家重新考慮ACEI和ARB的聯(lián)合治療策略。這是因?yàn)槁?lián)合治療可能是最有效的手段，能夠安全地降低或防止慢性蛋白尿腎病的進(jìn)展，提供個(gè)體化的劑量和容忍度。這個(gè)方法已經(jīng)顯示出穩(wěn)定腎臟功能、防止ESRD的作用。根據(jù)這些數(shù)據(jù)，我們強(qiáng)烈建議糖尿病學(xué)家和腎臟病學(xué)家以及醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)重新考慮ACEI與ARB聯(lián)合治療的策略。這個(gè)策略可能是最有效的手段，能夠安全地降低或防止慢性蛋白尿腎病的進(jìn)展，提供個(gè)體化的劑量和容忍度。這個(gè)方法已經(jīng)顯示出穩(wěn)定腎臟功能、防止ESRD的作用。
在等待VALID研究結(jié)果的同時(shí)，我們建議醫(yī)生們更加關(guān)注這個(gè)領(lǐng)域的研究進(jìn)展，以便更好地了解這一治療策略的潛在益處和風(fēng)險(xiǎn)。雖然需要付出
