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去醫(yī)院看病，想必大家都有過(guò)排隊(duì)繳費(fèi)的經(jīng)歷，細(xì)心的會(huì)發(fā)現(xiàn)有個(gè)醫(yī)保結(jié)算窗口，每次也是大排長(zhǎng)隊(duì)。那究竟醫(yī)保都是怎么結(jié)算，哪些是可以報(bào)銷，哪些又需要自己自費(fèi)？今天跟大家細(xì)說(shuō)這醫(yī)保看病如何報(bào)銷，希望幫助病友們解決關(guān)于疾病報(bào)銷方面的疑問(wèn)和困惑。

    （一） 醫(yī)保是什么？
答：醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)稱醫(yī)保，城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)村合作醫(yī)療的群眾每年繳納相應(yīng)保險(xiǎn)費(fèi)用所享受國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策。目前主要分為門診大病，門診統(tǒng)籌、住院醫(yī)保三類，常見“門診大病”與“門診統(tǒng)籌”在我們?nèi)粘？床∑鸬街匾饔?，是目前醫(yī)保報(bào)銷的常見形式。

    （二）有醫(yī)?？?，就能享受醫(yī)保報(bào)銷？
答：城鎮(zhèn)居民攜帶醫(yī)?？ㄔ诙c(diǎn)社區(qū)和醫(yī)院進(jìn)行診療時(shí)，只有在醫(yī)保范圍內(nèi)的項(xiàng)目才能享受報(bào)銷。

    （三）如何選擇定點(diǎn)社區(qū)和醫(yī)院？
答：自主選擇一家具備相應(yīng)資質(zhì)的定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱定點(diǎn)社區(qū)）作為本人門診醫(yī)療定點(diǎn)單位，建議就近方便醫(yī)療的原則。例如：甲住某小區(qū)，就在小區(qū)周邊選擇一家社區(qū)醫(yī)療單位。

    （四）如何社區(qū)簽約就診，需要攜帶哪些材料？
答：首先要跟社區(qū)簽署門診統(tǒng)籌協(xié)議，門診統(tǒng)籌是醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的一種形式，簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是將參保人員的普通門診費(fèi)用納入報(bào)銷，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)普通門診費(fèi)用。

將門診的補(bǔ)償費(fèi)用集中起來(lái)由門診統(tǒng)籌基金統(tǒng)一支付用來(lái)補(bǔ)償門診醫(yī)療費(fèi)用。門診統(tǒng)籌主要針對(duì)在定點(diǎn)社區(qū)簽約參加門診統(tǒng)籌的職工（含退休人員，下同）在定點(diǎn)社區(qū)進(jìn)行醫(yī)療，發(fā)生費(fèi)用時(shí)報(bào)銷。自簽約之日起享受門診統(tǒng)籌相關(guān)待遇，其普通門診醫(yī)療年度為每年1月1日至12月31日。

   其次，簽署協(xié)議時(shí)需攜帶本人身份證和社?？ú⑻顚憛f(xié)議。在定點(diǎn)社區(qū)簽約參加門診統(tǒng)籌的患者，不從個(gè)人扣繳相關(guān)費(fèi)用。本人必須繳納社保，否則結(jié)算時(shí)不能享受醫(yī)保報(bào)銷（除退休人員）。

   （五）門診統(tǒng)籌是如何報(bào)銷的，是不是無(wú)論消費(fèi)多少都能報(bào)銷？
答：一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，簽約參保職工發(fā)生的符合規(guī)定的1600元以內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)，由門診統(tǒng)籌金報(bào)銷60%，其中基本藥物的報(bào)銷比例為70%。門診醫(yī)療年度內(nèi)，參保人簽約人在非本人定點(diǎn)單位發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)，門診統(tǒng)籌金不予支付。

例如 小麗，25歲繳納社保，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用三百元，其中在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)藥物和診療項(xiàng)目是二百四十元，報(bào)銷百分之六十，她所需要繳納的費(fèi)用{240-（240*60%）}+（300-240）=156元。

   （六）如果我簽約不夠一年，還能有1600元的門診醫(yī)療費(fèi)么？
  答：不能，簽約不足一年的，根據(jù)協(xié)議月數(shù)折算其納入統(tǒng)籌支付的普通門診醫(yī)療費(fèi)最高限額。

   （七）家里有老人想辦大病，什么是大?。磕男┎∧苻k？
答：本地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病范圍規(guī)定的病種叫門診大病，一般高血壓，冠心病等慢性病都在大病病種內(nèi)，門診大病病種參照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種確定。辦理大病人員必須為本地城鎮(zhèn)居民或新農(nóng)合醫(yī)療并參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

    （八）辦理大病都有哪些材料？
辦理大病需遞交的材料包括：（1）相關(guān)病種出院記錄：即出院記錄中有所申請(qǐng)病種的明確診斷，有效證明該病種診斷具有相當(dāng)?shù)目煽啃裕⑶移洳∏檫_(dá)到一定的嚴(yán)重程度；（2）兩年或兩年以上相關(guān)門診病歷：有效證明病人的病情為慢性難治性疾病，已經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期門診治療，有繼續(xù)長(zhǎng)期門診治療需求；（3）相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告：如血糖化驗(yàn)單、CT報(bào)告單、B超報(bào)告、心電圖（不少于3張）等：可以作為相關(guān)病種及其合并癥的診斷依據(jù)。

   材料舉例：高血壓?。ㄓ行摹⒛X、腎并發(fā)癥之一者）：①需提供因高血壓及其并發(fā)癥住院治療的出院記錄；不少于兩年高血壓病門診就診病歷，含高血壓及并發(fā)癥診斷、血壓記錄及用藥史；②高血壓合并冠心病、高心病需提供不少于3張心電圖，心臟形態(tài)學(xué)檢查（X線、心臟超聲）報(bào)告均支持冠心病或高心病診斷；③高血壓合并腦血管病需提供腦CT或MRI檢查報(bào)告，報(bào)告中有明確的血栓栓塞、梗塞或出血；④高血壓合并腎臟病變需提供3個(gè)月不少于3次腎功能檢查報(bào)告異常，腎臟超聲檢查報(bào)告、或腎圖、腎活檢等相關(guān)檢查報(bào)告異常。

（九）首次辦理大病都有哪些程序？

1.選擇定點(diǎn)醫(yī)院。

2.遞交審批表及相關(guān)材料：本人或經(jīng)辦人填寫《青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療證個(gè)人申請(qǐng)表》和《青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診醫(yī)療證（初審、復(fù)審）登記回執(zhí)表》，填表時(shí)注意填寫清楚患者的個(gè)人編號(hào)和單位編號(hào)，規(guī)范填寫申辦的病種和選擇的定點(diǎn)醫(yī)院名稱，與備齊的上述相關(guān)材料一并遞交醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口。

3.登記接收：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦證服務(wù)窗口確認(rèn)是否符合受理范圍，檢查申請(qǐng)材料是否齊全，初步認(rèn)可后登記接收，對(duì)于申請(qǐng)材料不完備的，說(shuō)明情況和提出要求后，退回補(bǔ)充。

4.核定病種和定點(diǎn)醫(yī)院：專家組對(duì)上述材料進(jìn)行真實(shí)性評(píng)價(jià)，對(duì)申請(qǐng)的病種的相關(guān)材料和病情，依據(jù)《準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行審核，對(duì)于符合政策要求者核定病種及定點(diǎn)醫(yī)院。

5.核定限額：對(duì)有限額的病種，根據(jù)病種和限額標(biāo)準(zhǔn)核定患者門診大病的年度社會(huì)統(tǒng)籌基金最高支付限額。

6.信息錄入與制證：審批通過(guò)的，將審批信息錄入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，打印和發(fā)放《門診大病證》及專用病歷、處方。

（十）辦好大病以后如何就診，是不是會(huì)花很多錢？
答：患者攜帶本人社?？ǖ蕉c(diǎn)社區(qū)醫(yī)院取病歷就可以找醫(yī)生就診，不需要繳納掛號(hào)費(fèi)。就診結(jié)束后，攜帶醫(yī)?？ê痛蟛∽C到結(jié)算窗口進(jìn)行結(jié)算。

第一次就診需要繳納起伏標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，之后一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)不需要再繳納。根據(jù)所定點(diǎn)醫(yī)院的級(jí)別不同，一般社區(qū)醫(yī)院為300元，三級(jí)醫(yī)院為840元。門診大病有病種限額，不含住院費(fèi)用，也不含門診治療中全額自費(fèi)、起付標(biāo)準(zhǔn)。

例如：某患者患高血壓病并冠心病，定點(diǎn)醫(yī)院為市立醫(yī)院，根據(jù)高血壓病合并心、腦、腎等并發(fā)癥，核定限額標(biāo)準(zhǔn)3000元，起伏標(biāo)準(zhǔn)為840，藥品費(fèi)用為300，報(bào)銷80%為240元，個(gè)人支付60元。