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發(fā)病原因

痛風(fēng)是嘌呤代謝異常致使尿酸合成增加而導(dǎo)致的代謝性疾病。腎功能異常時(shí)由于腎臟的尿酸清除率下降也會(huì)引起尿酸水平上升。血漿中的尿酸達(dá)到飽和，導(dǎo)致尿酸單鈉結(jié)晶沉積在遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)周圍相對(duì)缺乏血管的組織中。這種結(jié)晶的出現(xiàn)可導(dǎo)致單關(guān)節(jié)或者多關(guān)節(jié)的急性炎性滑膜炎。痛風(fēng)在男性中較為多見(jiàn)，拇趾是最常見(jiàn)的受累區(qū)域，50%～70%初次發(fā)病發(fā)生于此。90%的痛風(fēng)患者在其一生中的某個(gè)時(shí)期會(huì)發(fā)生第一跖趾關(guān)節(jié)受累。其他可能受累的足部區(qū)域有足背部、足跟以及踝部。除了累及關(guān)節(jié)之外，尿酸結(jié)晶還可以沉積在皮下，被稱作痛風(fēng)結(jié)節(jié)。

發(fā)病原因

血液中尿酸長(zhǎng)期增高是痛風(fēng)發(fā)生的關(guān)鍵原因，人體尿酸主要來(lái)源于兩個(gè)方面：

(1)人體細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝產(chǎn)生的核酸和其它嘌呤類化合物，經(jīng)一些酶的作用而生成內(nèi)源性尿酸。

(2)食物中所含的嘌呤類化合物，核酸及核蛋白成分，經(jīng)過(guò)消化與吸收后，經(jīng)一些酶的作用生成外源性尿酸。

尿酸的生成是一個(gè)很復(fù)雜的過(guò)程，需要一些酶的參與，這些酶大致可分為兩類：促進(jìn)尿酸合成的酶，主要為5-磷酸核酸-1-焦磷酸合成酶，腺嘌呤磷酸核苷酸轉(zhuǎn)移酶，磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)移酶和黃嘌呤氧化酶;抑制尿酸合成的酶，主要是次黃嘌呤-鳥(niǎo)嘌呤核苷轉(zhuǎn)移酶，痛風(fēng)就是由于各種因素導(dǎo)致這些酶的活性異常，例如促進(jìn)尿酸合成酶的活性增強(qiáng)，抑制尿酸合成酶的活性減弱等，從而導(dǎo)致尿酸生成過(guò)多，或者由于各種因素導(dǎo)致腎臟排泌尿酸發(fā)生障礙，使尿酸在血液中聚積，產(chǎn)生高尿酸血癥。

高尿酸血癥如長(zhǎng)期存在，尿酸將以尿酸鹽的形式沉積在關(guān)節(jié)，皮下組織及腎臟等部位，引起關(guān)節(jié)炎，皮下痛風(fēng)結(jié)石，腎臟結(jié)石或痛風(fēng)性腎病等一系列臨床表現(xiàn)。

本病為外周關(guān)節(jié)的復(fù)發(fā)性急性或慢性關(guān)節(jié)炎,是因過(guò)飽和高尿酸血癥體液中的單鈉尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié),肌腱內(nèi)及其周圍沉積所致。

診斷

(一)急性期的鑒別診斷

1.急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 病前有A族溶血性鏈狀菌感染史，病變主要侵犯心臟和關(guān)節(jié)，下述特點(diǎn)可資鑒別：①青少年多見(jiàn);②起病前1～4周常有溶血性鏈球菌感染如咽類，扁桃體炎病史;③常侵犯膝，肩，肘，踝等關(guān)節(jié)，并且具有游走性對(duì)稱性;④常伴有心肌炎，環(huán)形紅斑和皮下結(jié)節(jié)等表現(xiàn);⑤抗溶血性鏈球菌抗體升高如ASO>500U，抗鏈球菌激酶>80U，抗透明質(zhì)酸酶>128U;⑥水楊酸制劑治療有效;⑦血尿酸含量正常。

2.假性痛風(fēng) 由焦磷酸鈣沉積于關(guān)節(jié)軟骨引起，尤以A型急性性發(fā)作時(shí)，表現(xiàn)與痛風(fēng)酷似，但有下述特點(diǎn)：①老年人多見(jiàn);②病變主要侵犯膝，肩，髖等大關(guān)節(jié);③X線攝片見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄和軟骨鈣化灶呈密點(diǎn)狀或線狀，無(wú)骨質(zhì)破壞改變;④血清尿酸含量往往正常;⑤滑液中可查見(jiàn)焦磷酸鈣單斜或三斜晶體;⑥秋水仙堿治療效果較差。

3.化膿性關(guān)節(jié)炎 主要為金黃色葡萄球菌所致，鑒別要點(diǎn)為：①可發(fā)現(xiàn)原發(fā)感染或化膿病灶;②多發(fā)生歲重大關(guān)節(jié)如髖，膝關(guān)節(jié)，并伴有高熱，寒顫等癥狀;③關(guān)節(jié)腔穿刺液為膿性滲出液，涂片鏡檢可見(jiàn)革蘭陽(yáng)性葡萄球菌和培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌;④滑液中無(wú)尿酸鹽結(jié)晶;⑤抗前風(fēng)藥物治療無(wú)效。

4.外傷性關(guān)節(jié)炎:①有關(guān)節(jié)外傷史;②受累關(guān)節(jié)固定，無(wú)游走性;③滑液中無(wú)尿酸鹽結(jié)晶;④血清尿酸不高。

5.淋病性關(guān)節(jié)炎 急性發(fā)作侵犯趾關(guān)節(jié)與痛風(fēng)相似，但有下述特點(diǎn)：①有冶游史或淋病表現(xiàn);②滑液中可查見(jiàn)淋病雙球菌或細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，無(wú)尿酸結(jié)晶;③青霉素G和環(huán)丙氟哌酸治療有效，可資鑒別。

(二)慢性期的鑒別診斷

1.慢性類風(fēng)濕懷關(guān)節(jié)炎 本病常呈慢性經(jīng)過(guò)，約10%病例在關(guān)節(jié)附近有皮下結(jié)節(jié)，易與不典型痛風(fēng)混淆。

2.銀屑病性關(guān)節(jié)炎 本病亦以男性多見(jiàn)，常非對(duì)稱性地侵犯遠(yuǎn)端指趾關(guān)節(jié)，且0.5病人血甭尿酸含量升高，故需與痛風(fēng)鑒別。

3.結(jié)核變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎 由結(jié)核桿菌感染引起變態(tài)反應(yīng)所致。

(三)誤診

痛風(fēng)較易誤診，在歐美等國(guó)家，由于痛風(fēng)比較多見(jiàn)，以致醫(yī)師有時(shí)將非痛風(fēng)疾病診斷為痛風(fēng)，而在國(guó)內(nèi)，由于痛風(fēng)比較少見(jiàn)，常易將痛風(fēng)診為非痛風(fēng)疾病，主要原因有二：一是診斷者對(duì)于痛風(fēng)缺乏認(rèn)識(shí);二是痛風(fēng)表現(xiàn)不夠典型。

一、一般處理

蛋白質(zhì)攝入量，限制在1g/(kg·d)左右，不進(jìn)高嘌呤食物(動(dòng)物心，肝，腎，沙丁魚(yú)等)，嚴(yán)格戒酒，避免誘發(fā)因素，鼓勵(lì)多飲水。

二、急性關(guān)節(jié)炎期的治療

應(yīng)絕對(duì)臥床休息，抬高患肢，避免受累關(guān)節(jié)負(fù)重，持續(xù)至關(guān)節(jié)疼痛緩解后72h左右方可逐漸活動(dòng)，應(yīng)盡早應(yīng)用下列藥物控制關(guān)節(jié)炎，緩解癥狀。

(1)秋水仙堿：對(duì)控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具顯著性療效，當(dāng)為首選，一般于服藥后6～12h癥狀減輕，24～48h約90%以上的患者可得到緩解，一般24h總劑量應(yīng)控制在3mg以內(nèi)，但應(yīng)注意其副作用及禁用者。

(2)非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥：對(duì)不能耐受秋水仙堿的患者尤為適用，此類藥物與秋水仙堿合用可增強(qiáng)止痛效果，但應(yīng)在餐后服用。

(3)糖皮質(zhì)激素：對(duì)急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作具有迅速緩解作用，但停藥后容易復(fù)發(fā)，且長(zhǎng)期應(yīng)用易致糖尿病，高血壓等并發(fā)癥，故不宜長(zhǎng)期應(yīng)用，僅對(duì)用秋水仙堿，非甾體類抗炎藥治療無(wú)效，不能耐受或有禁忌證者，可考慮短期使用。

(4)抽吸關(guān)節(jié)和液，隨后注入皮質(zhì)類固醇酯也可控制痛風(fēng)急性發(fā)作，ACTH80u單劑量肌內(nèi)注射是一種非常有效的治療方法，和靜脈用秋水仙堿一樣，特別適用于術(shù)后不能服藥的痛風(fēng)發(fā)作的病人。

(5)除特殊療法外，還需要注意休息，大量攝入液體，防止脫水和減少尿酸鹽在腎臟內(nèi)的沉積，病人宜進(jìn)軟食，為了控制疼痛，有時(shí)需要可待因30~60mg，夾板固定炎癥部位。

三、間歇及慢性期的治療

雖經(jīng)上述治療但癥狀仍不宜控制，反復(fù)發(fā)作者，可用小劑量秋水仙堿維持治療，方法：0.5～1.0mg/d，在用藥過(guò)程中應(yīng)密切注意秋水仙堿對(duì)骨髓的可能抑制作用和定期復(fù)查肝，腎功能，合理應(yīng)用具有抑制尿酸合成與促進(jìn)尿酸排泄的藥物，控制高尿酸血癥，使血尿酸水平維持在360 μmol/L(6mg/dl)以下。

四、并發(fā)急性腎衰竭的治療

由尿酸性腎病所致者應(yīng)立即給予乙酰唑胺500mg其后為250mg3次/d同時(shí)靜脈補(bǔ)充足夠的水分適量滴注1.25%碳酸氫鈉液為增加尿量可靜注呋塞米40～100mg此外應(yīng)盡早給予別嘌醇初始劑量為8mg/(kg·d)3～4天減為100～300mg/d血尿素氮和肌酐升高顯著者可行血液透析或腹膜透析。腎盂或輸尿管尿酸性結(jié)石所致尿路梗阻也可引起急性腎衰竭除使用別嘌醇和堿化尿液外可先行經(jīng)皮腎造口術(shù)以緩解尿路梗阻待病情穩(wěn)定后再去除尿路結(jié)石。

五、飲食控制

減少外源性嘌呤來(lái)源，避免食入含嘌呤的飲食如動(dòng)物內(nèi)臟，魚(yú)蝦類，肉類，豌豆等;防止過(guò)胖，一般不主張飲酒，提倡多飲水，保持每天尿量在2000ml以上。

1.尿酸性腎石?。河?0%～25%的痛風(fēng)患者可發(fā)生尿酸性腎石病，部分患者甚至是以尿酸性腎石病作為首發(fā)癥狀而就診，細(xì)小的泥沙樣結(jié)石容易隨尿液排出，患者可無(wú)任何癥狀，較大的結(jié)石常引起腎絞痛和血尿，并發(fā)尿路感染者，可有尿頻，尿急，尿痛等尿路刺激癥狀或腰痛。

2.痛風(fēng)性腎?。涸缙诔１憩F(xiàn)為間歇性的蛋白尿，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性，腎臟濃縮功能受損，出現(xiàn)夜尿增多，等張尿等，晚期則可發(fā)生慢性腎功能不全，表現(xiàn)為水腫，高血壓，血尿素氮和肌酐升高，最終患者可因腎功能衰竭而死亡。

3.急性腎功能衰竭：大量的尿酸鹽結(jié)晶堵塞在腎小管，腎盂及輸尿管內(nèi)，引起尿路梗阻，導(dǎo)致患者突然出現(xiàn)少尿甚至無(wú)尿，如不及時(shí)處理可迅速發(fā)展為急性腎功能衰竭，甚至引起死亡。

4. 缺血性心臟?。核^缺血性心臟病，是指輸送氧氣及營(yíng)養(yǎng)給心臟肌肉的冠狀動(dòng)脈硬化或阻塞，以致血液的流通受到阻礙，因而引起胸痛及心肌壞死，主要有狹心癥及心肌梗塞。

5. 腎結(jié)石：根據(jù)統(tǒng)計(jì)，痛風(fēng)病人出現(xiàn)腎結(jié)石的機(jī)率為正常人的一千倍左右;由于尿中的尿酸量越多，酸堿度越酸，越容易發(fā)生結(jié)石，因此必須多暍開(kāi)水，服用小蘇打以防止腎結(jié)石之發(fā)生。

6. 肥胖癥：肥胖不但會(huì)使尿酸合成亢進(jìn)，造成高尿酸血癥，也會(huì)阻礙尿酸的排泄，易引起痛風(fēng)，合并高血脂癥，糖尿病等，其主要原因?yàn)榻?jīng)常暴飲暴食，因此肥胖者應(yīng)減肥。

7. 高血脂癥：痛風(fēng)的人較常暴飲暴食，且多有肥胖現(xiàn)象，因此合并高血脂癥的很多，這與發(fā)生動(dòng)脈硬化有很密切的關(guān)系。

8. 糖尿?。簩?duì)痛風(fēng)病患做口服葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有30-40%合并「輕癥非胰島素依賴型」糖尿病。

9. 高血壓：痛風(fēng)病人大約一半合并高血壓，除了上述因腎機(jī)能障礙引起的腎性高血壓之外，痛風(fēng)病人合并肥胖也是原因之一，由于高血壓治療藥常使用降壓利尿劑，會(huì)抑制尿酸排泄，而使尿酸值升高，此點(diǎn)必須注意。

10.股骨頭壞死：痛風(fēng)患者可發(fā)生骨的缺血壞死，特別是股骨頭，主要是由于高脂蛋白血癥Ⅱ型和Ⅳ型，有脂肪栓塞引起骨骼的壞死，還有一些病例與慢性酒精中毒和(或)使用糖皮質(zhì)激素有關(guān)。

11.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)時(shí)有報(bào)道，痛風(fēng)伴發(fā)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡及肌筋膜炎硬化等結(jié)締組織病的報(bào)道，但對(duì)他們伴發(fā)的流行病學(xué)關(guān)系及其伴發(fā)的機(jī)制，尚待進(jìn)一步研究。

痛風(fēng)病人三大營(yíng)養(yǎng)分配

在限制總熱量前提下，三大營(yíng)養(yǎng)素的分配原則是：高碳水化合物，中等量蛋白質(zhì)和低脂肪，

①碳水化合物：米面，包括蔬菜和水果，應(yīng)占總熱量的55%～60%，這也符合國(guó)人的飲食習(xí)慣，如此，可以減少脂肪分解產(chǎn)生酮體，有利于尿酸鹽排泄，但應(yīng)盡量少食蔗糖或甜菜，

②蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)應(yīng)占總熱量的11%～15%，通常每日為0.8～1.0g/kg體重，

③脂肪：總熱量的其余部分，則以脂類補(bǔ)充，通常為40～50g/日，由于脂肪氧化產(chǎn)生熱量，約為碳水化合物或蛋白質(zhì)的二倍，為降低病人體重，無(wú)疑應(yīng)該限制。

預(yù)防痛風(fēng)飲食

假日歡聚飲食要節(jié)制 特別是不要過(guò)多進(jìn)食水產(chǎn)品等含嘌呤高的食物，以往每每有人在飽食魚(yú)蝦等美味后，出現(xiàn)足踝膝關(guān)節(jié)疼痛，到醫(yī)院一檢查血液中尿酸含量明顯增高，被診斷為患了痛風(fēng)。

為了預(yù)防和治療痛風(fēng)飲食上應(yīng)做到三多三少：

l)多飲水 少喝湯

血尿酸偏高者和痛風(fēng)患者要多喝白開(kāi)水，少喝肉湯魚(yú)湯雞湯火鍋湯等，白開(kāi)水的滲透壓最有利于溶解體內(nèi)各種有害物質(zhì)，多飲白開(kāi)水可以稀釋尿酸加速排泄，使尿酸水平下降，湯中含有大量嘌呤成分，飲后不但不能稀釋尿酸反而導(dǎo)致尿酸增高。

2)多吃堿性食物

少吃酸性食物痛風(fēng)患者本身有嘌呤代謝紊亂尿酸異常，如果過(guò)多吃酸性食品會(huì)加重病情，不利于康復(fù)，而多吃堿性食物能幫助補(bǔ)充鉀鈉氯離子，維持酸堿平衡。

3)多吃蔬菜 少吃飯

多吃菜有利于減少嘌呤攝入量，增加維生素C，增加纖維素，少吃飯有利于控制熱量攝入，限制體重減肥降脂。

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期的患者，應(yīng)忌食高嘌呤食物如：酵母，胰臟，濃縮肉汁，肉脯沙丁魚(yú)，鳳尾魚(yú)，動(dòng)物心臟等可吃；葡萄，橘子，山楂，番茄，蘋果，咖啡，茶，奶，蛋，海藻類等低嘌呤偏堿性食物切忌喝啤酒。